Koronarchirurgie Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen

Präsentation zum Thema: "Koronarchirurgie Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen"—  Präsentation transkript:

1 Koronarchirurgie Koronare Herzerkrankung-allgemeine Grundlagen
Pathophysiologie Symptomatik Therapie Indikationsstellung zur Koronarchirurgie „Evidenced based medicine“ Kritische Beurteilung der Studienlage Koronarchirurgische Techniken

2 Koronare Herzerkrankung -Ursachen-
Arteriosklerose Embolie Trauma Intramyokardialer Verlauf Arteriitis Dissektion Typ Stanford A Koronarfistel

3 Koronare Herzerkrankung -klinische Erscheinungsbilder-
Stabile AP Akutes Koronarsyndrom Chronische Herzinsuffizienz Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen Plötzlicher Herztod

4 Akutes Koronarsyndrom
Troponin + STEMI NSTEMI Troponin – Instabile AP Crescendo AP Angina of recent onset Angina decubitus

5 Akutes Koronarsyndrom (STEMI)

6 Akutes Koronarsyndrom

7 Therapie der Koronaren Herzerkrankung
Medikamentös Betablocker Nitrate Ca-Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer Cyclooxygenase Hemmer ADP-Antagonisten GP IIb/IIIa Hemmer HMG-CoA-Reduktase Hemmer (Statine) Interventionell PTCA Stent-Implantation Chirurgisch

8 Therapie der koronaren Herzerkrankung

9 Therapie der koronaren Herzerkrankung

10 Therapie der koronaren Herzerkrankung
Katheterintervention und Koronarchirurgie sind im Idealfall keine sich wechselseitig Konkurrenz bietenden Verfahren Idealerweise existieren „evidence based“ Parameter, die eine a priori Allokation (Risiko, Ergebnis,Kosten) erlauben

11 Evidence based medicin
Level A Mehrere rand. Studien Level B Eine rand. Studie Metaanalyse Level C Expertenmeinung Class I Sicher zugunsten Therapie Class II (a und b) Unsicher zugunsten Therapie Class III Therapie sicher nicht wirksam

12 Koronarchirurgie heute
Ziel der Koronarchirurgie ist die möglichst langfristige chirurgische Sicherstellung einer ausreichenden Myokardperfusion bei hinreichend niedriger Morbidität und Mortalität

13 Indikation zur Operation
Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ?

14 Therapie der koronaren Herzerkrankung Op-Indikation
Beseitigung von Beschwerden Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Verbesserung der Prognose quoad vitam Operation/Intervention muß ?

15 Indikation zur Bypass-Op
VA-Studie CASS ECSS BARI-Trial

16 Therapie der koronaren Herzerkrankung

17 PTCA/chirurgische Revaskularisation

18 Randomisierte Studien/Real life Szenario

19 Probleme randomisierter Studien
Screening großer Fallzahlen Meist Einschluss von 10% der zunächst betrachteten Kranken Rückschluss von Studienergebnis auf Gesamtpopulation ? Study situation versus Real life situation ?

20 Long term survival of patients with multivessel coronary artery disease after CABG and PCI: Analysis of Bari-like patients in Northern New England Malenka et al.: Circulation (2005) 112;

21 PTCA/chirurgische Revaskularisation

22 Koronarchirurgie/Intervention ?

23 Koronarchirurgie/Intervention ?

24 Indikationen Hauptstammstenose (Level A, Class I)
3-Gefäß-KHK (reduzierte LV-Funktion,Diabetes Level A, Class I) 2-Gefäß-KHK mit komplexer RIVA-Stenose RIVA-Verschluß oder Rezidiv nach PTCA/Stent mit Ischämie Akutes Koronarsyndrom bei erfolgloser PTCA/Stent Therapie KHK als Begleitmorbidität bei z.B. Klappenvitium

25 Indikation zur Operation
Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ?

26 3-Gefäß-KHK

27 Indikation zur Operation
Muss operiert werden ? Kann operiert werden ? Darf operiert werden ?

28 Darf operiert werden? Mortalität Morbidität
Perioperativer Myokardinfarkt Zerebrale Komplikationen Sternumdehiszenz/Mediastinitis Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz

29 Risikofaktor: Alter (STS Datenbank) Bridges et al. J Am Coll Surg 2003;197:347–57

30 Risikoadjustierung erlaubt die Gegenüberstellung von predicted mortality und observed mortality

31 Risikoadjustierung

32 Risikoadjustierung/logistische Regression

33 Risikoadiustierung/KCH-Score

34 Operationstechniken -Grafts-
V. saphena magna A. thoracica interna A radialis

35 Operationstechniken -complete arterial revascularisation ?-
Sternuminfektion bei Doppelmammaria Verwendbarkeit der A radialis Graft-Fluss unmittelbar postop. Mortalität und Morbidität höher Langzeitergebnisse nicht statistisch abgesichert

36 Operationstechnik -Standard evidence based-
ACB mit Verwendung der LIMA zu RIVA Extracorporale Zirkulation und kardioplegischer Myokardstillstand

37 Zusammenfassung Invasivität
OPCAB ACB MIDCAB PACAB Inzisionslänge VADCAB VA-PACAB TECAB TECAB — HLM +

38 Operationstechniken ACB Aorto-coronare Bypassoperation
OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass PACAB Port-Access Coronary Artery Bypass VADCAB Video-Assisted Direct Coronary Artery Bypass TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass

39 OPCAB/MIDCAB Herausforderungen
Kreislaufstabilisierung während der Anastomose Trendelenburglagerung, Katecholamine, … Darstellung des Zielgefäßes Trendelenburglagerung, Saugglocke, Perikardnähte, … Stabilisierung des Zielgefäßes Druck, Sog, … Schaffung eines blutleeren Operationsfeldes Tourniquets, Shunts, CO2 , …

40 Darstellung des Zielgefäßes

41 Stabilisierung des Zielgefäßes Techniken

42 OPCAB Indikationen “Einfache Fälle” Hochrisikopatienten

43 Patientenselektion Gute Voraussetzungen für OPCAB
Kreislaufstabile Patienten „Einfach erreichbare“ Koronararterien Gute linksventrikuläre Ejektionsfraktion Kleine, nicht dilatierte Herzen Hochgradige Stenosen oder verschlossene Gefäße

44 Patientenselektion Weniger gute Voraussetzungen für OPCAB
Schwierig erreichbare Koronararterien Kleine, diffus veränderte Koronararterien Intramyokardial verlaufende Koronararterien Tief im epikardialen Fett verlaufende Koronararterien Geringradige Stenosen (LAD, RCA) Nah zusammen verlaufende Koronararterien Eine große Anzahl zu bypassender Koronararterien

45 OPCAB Indikationen Patienten mit multiplen Co-Morbiditäten (Hybrideingriff ?) Patienten mit schwer verkalkter Aorta ascendens Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen Patienten mit Niereninsuffizienz Pateinten mit Leberdysfunktionen Akuter Herzinfarkt ?

46 OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass
Vorteile Keine Herz-Lungen-Maschine Alle Zielgefäße können erreicht werden Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile Koronararterien der Seitenwand manchmal schwierig erreichbar Keine kosmetischen Vorteile gegenüber konventioneller Bypassoperation

47 MIDCAB Minimally-Invasive Coronary Artery Bypass
Vorteile Keine Herz-Lungen-Maschine Hervorragendes kosmetisches Ergebnis Bei Bedarf problemlose Installation der HLM Nachteile Manchmal anspruchsvolle Anastomose Nur zur Versorgung der Vorderwand anwendbar (LAD)

48 MIDCAB Anastomose LITA zur LAD

49 MIDCAB Spezialretraktoren

50 Neurocognitive Dysfunction After CPB
Frankfurter Allgemeine Zeitung: Natur und Wissenschaft

51 Types of Neurologic Injury
Central neurologic injury Ischemic brain damage Extra- and intracerebral arterial stenoses Deep hypothermic circulatory arrest Embolic brain damage Embolization caused by solid particles Air- and gas embolizations Peripheral neurologic injury

52 Embolic Brain Damage Embolization caused by solid particles
Dissolving of atheromatous plaques from the ascending aorta or embolization of other surgical debris Air embolization Inadequate de-airing during open heart procedures Gaseous embolization Detection of micro-bubbles in % during closed heart procedures

53 Causes for Arterial Embolizations
Manipulations of the ascending aorta or of the heart during the operation Cannulation Crossclamp Partial clamp

54 Incidence of Stroke (1999) Almassi et al.: Ann Thorac Surg 1999 Aug;68(2):391-7

55 Risikofaktor: Atherosklerose der Aorta
Goto et al. Ann Thorac Surg 2003;75:1912– 8

56 Palpation IS NOT Safe The most dangerous plaque is soft, not calcified
30-70% of plaques cannot be detected through palpation Murkin et al.: HSF Forum 2000; 3(3);

57 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes
Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

58 CABG versus OPCAB Postoperative Outcomes
Number of arterial grafts per patient (p = 0.3) CABG: 0.9 ±0.5 OPCAB: 1.0 ±0.4 Number of grafts per patient (p < 0.001) CABG: 2.9 ± 0.9 OPCAB: 1.7 ± 0.6 Boyd et al.: Ann Thorac Surg 1999 Oct;68(4):1490-3

59 CABG versus OPCAB Effect of Incomplete Revascularization
CABG n = 112 OPCAB n = 107 p Number of anastomoses 3.2 ± 1.1 2.4 ± 0.9 < 0.001 Survival after 7 years 79 % 80 % 0.8 Postoperative catheter 18 32 0.01 PTCA / stent 8 22 0.008 Re-CABG 5 0.06 Gundry et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1237-8

60 Zusammenfassung I Indikation Hauptstammstenose
3-Gefäß KHK (komplexe Stenosen, red.LV-f) 2-Gefäß KHK mit prox. RIVA-Beteiligung Rezidivstenosen nach PTCA mit signif. AP

61 Zusammenfassung II ACB mit HLM und Kardioplegischem Myokardstillstand ist Goldstandard Verwendung der ITA zum RIVA ist Pflicht Zusätzlich V. saphena magna GGF Verwendung von RITA und A rad. OPCAB und MIDCAB als Alternativverfahren

62 Zusammenfassung III Letalität 2-3% Morbidität
Wundinfektion/Sternumosteomyelitis<2% Nachblutung Neurologische Komplikationen<2% Periop. Myokardinfarkt

63 Zusammenfassung IV ACB-OP ist palliativ
Postop Kontrolle der Risikofaktoren ist essentiell Postop Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmung und Statin

64 Nachsorge Risikofaktoren alle 6 Mo Belastungs EKG alle 12 Mo
ECHO bei Bedarf Angio CT bei V. a. Rezidiv Re-Koro bei sich Ischämie

65 Entscheidungshilfe zur Berufswahl

66 Mehrschicht-Computertomographie
A. Kovác, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn

67 Schlussfolgerung Moderne Koronarchirurgie
OPCAB ist eine wertvolle Erweiterung des Spektrums zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Die Indikation zur operativen Revaskularisation ohne HLM muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Neue Anastomosentechniken können in Zukunft möglicherweise das Risiko der Operation weiter reduzieren.

68 Koronarchirugie -Komplikationen-
Nachblutung Wundinfektion (Sternumosteomyelitis, Mediastinitis) Sternuminstabilität Neurologische Komplikationen Myokardinfarkt Niereninsuffizienz Respiratorische Insuffizienz Phrenicusparese Graftverschluß oder Stenose (akut oder chronisch)

69 Koronarchirurgie -Ergebnisse-
Mortalität 1-2.5% Beschwerdefreiheit nach 10 Jahren 85% Palliatives Verfahren!

70 Viel Erfolg im Studium