– Herausforderungen für Frauen mit HIV

Präsentation zum Thema: "– Herausforderungen für Frauen mit HIV"—  Präsentation transkript:

1 – Herausforderungen für Frauen mit HIV
Älter werden – Herausforderungen für Frauen mit HIV Diese Powerpoint-Präsentation gibt einen Überblick über die Herausforderungen und Begleiterkrankungen, die mit dem Älterwerden von Frauen mit HIV in Zusammenhang stehen. Sie wurde im Rahmen der internationalen Initiative Women for Positive Action (WFPA) erstellt. WFPA setzt sich seit dem Jahr 2008 dafür ein, HIV-positive Frauen und die Fachkräfte, die sie betreuen und behandeln, zu informieren und zu unterstützen. Die Informationsmaterialien von WFPA sind für den Einsatz durch medizinische und psychosoziale Fachkräfte, VertreterInnen der Community und PatientInnen gedacht. Sie können zur eigenen Information und für Fortbildungen zur Verbesserung der Versorgung von HIV-positiven Frauen genutzt werden. Alle Präsentationen – auch in weiteren Sprachen - zu verschiedenen Themen rund um die Gesundheit von Frauen mit HIV finden Sie hier: Sollten Sie Fragen zu WFPA haben, wenden Sie sich bitte an das Sekretariat unter Die Unterlagen werden von WFPA zur Verfügung gestellt. Mit Ihrem Download der Materialien stimmen Sie zu, diese in der verfügbaren Form zu nutzen. Sollten Sie sich allerdings entschließen, die Folien umfassend zu verändern oder zu ergänzen, die Bedeutung oder den Kontext der Informationen abzuändern oder sie zu einem anderen Zweck als dem oben angegebenen einzusetzen, übernehmen Sie die Verantwortung für den Inhalt der Präsentation und verwenden eine andere Folienvorlage. Richtigkeit der Angaben und rechtliche Hinweise Wir bemühen uns sicherzustellen, dass die in den Materialien und der Präsentation enthaltenen Informationen entsprechend dem Stand vom 09. November 2012 (geltend für die englische Fassung) korrekt sind. Die deutsche Übersetzung der vorliegenden Präsentation wurde von der Arbeitsgruppe WFPA Deutschland im Oktober/November 2014 überarbeitet, aktualisiert und ergänzt. Sollten Ihnen ungenaue oder falsche Informationen auffallen, teilen Sie uns dies bitte mit. Bitte senden Sie dazu eine an die Ansprechpartnerin der Arbeitsgruppe: Wir werden uns bemühen, Fehler oder Ungenauigkeiten möglichst zeitnah zu korrigieren. Hinweis für Frauen mit HIV: Die in dieser Präsentation dargestellten Informationen ersetzen in keinem Fall das ausführliche Gespräch mit auf HIV spezialisierten Ärztinnen oder Ärzten. Wir stellen diese Materialien unentgeltlich und unter der Voraussetzung zur Verfügung, dass wir keinerlei Verantwortung für deren Nutzung übernehmen. Women for Positive Action ist ein Fortbildungsprogramm, das von AbbVie initiiert wurde und finanziell unterstützt wird.

2 Inhalt Einleitung Körperliche Herausforderungen
Emotionale, psychologische und psychiatrische Herausforderungen Rat und Hilfe Zusammenfassung und Fallbeispiele Weiterführende Informationen

3 Einleitung

4 Die Weltbevölkerung altert
In 2050 werden ca. 25% der Weltbevölkerung 60 Jahre und älter sein Schätzung Referenzen Internationale Datenbank des US Census Bureau

5 Menschen im Alter von 60 und mehr Jahren – weltweit
5

6 Epidemiologie 2013 4,2 Millionen Menschen im Alter von ≥50 Jahren leben weltweit mit HIV, davon 2,5 Millionen in Subsahara-Afrika Prävalenz von HIV bei Menschen ≥50 Jahren hat sich seit 1995 verdoppelt 13% aller Erwachsenen, die mit HIV leben, sind ≥50 Jahre Referenz Mahy M et al. Increasing trends in HIV prevalence among people aged 50 years and older: evidence from estimates and survey data. AIDS 28, online edition. DOI: 10/1097/QAD , 2014. Mahy et al., 2014 6

7 HIV und Alter weltweit 7 Referenz UNAIDS GAP Report 07/2013

8 Lebenserwartung von HIV-PatientInnen
Die Lebenserwartung von PatientInnen mit Zugang zur ART ist inzwischen mit der Lebenserwartung der Allgemeinbevölkerung vergleichbar Seit Beginn der HIV-Epidemie ist der Anteil an Frauen an den mit HIV lebenden Menschen gestiegen. Derzeit sind weltweit ca. 50% der Bevölkerung mit HIV weiblich.1 Mit den Fortschritten in der medikamentösen Therapie und bei den Behandlungs- und Versorgungsstrategien hat sich HIV von einer meist tödlich verlaufenden zu einer in der Regel chronischen Krankheit entwickelt. Die Lebenserwartung von Menschen mit HIV ist dadurch deutlich gestiegen. 2,3 Die Verbesserung der Lebenserwartung ist von einer Reihe von Faktoren abhängig, einschließlich dem Zugang zu antiretroviraler Therapie (ART), der Diagnose des Krankheitsstadiums und verschiedener Parameter des Lebensstils, wobei vor allem Ernährung und körperliche Aktivität von Bedeutung sind.1,4 Die Tendenz ist steigend und wir erleben einen wachsenden Anteil an Menschen mit HIV, die bis ins hohe Alter ein gutes Leben führen; z.B. wird geschätzt, dass bis 2015 mehr als 50% der HIV-PatientInnen in den USA über 50 Jahre alt sein werden.5 Daten der Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration zeigten, dass die Lebenserwartung in Ländern mit hohem Einkommen von 1996 bis 2005 von 56 auf 69 Jahre gestiegen ist.6 Daten der Swiss HIV Cohort Study zeigten, dass die Mehrzahl der HIV-PatientInnen in der Schweiz im Jahr 1986 ≤30 Jahre alt war, die Mehrzahl im Jahr 2008 jedoch >40 Jahre alt. 7 Daten aus Großbritannien ergaben für 2001, dass 11% der diagnostizierten HIV-PatientInnen >50 Jahre alt waren; 2010 lag dieser Wert bereits bei 21%.8 Referenzen Nguyen N. et al. Clin Interv Aging 2008;3(3): Sabin C.A. Curr Opin HIV AIDS 2009;4(3): Luther V.P. et al. Clin Geriatr Med 2007;23(3): Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Lancet 2008;372: Swiss HIV Cohort Study. Perez-Elias M.J. et al. Relevant changes in features at presentation among HIV infected women in the Spanish AIDS research network cohort (CoRis, ) AIDS XVIII International AIDS Conference: Abstract Nr. CDC 0280 1. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (2008) Lancet 2. Swiss HIV Cohort Study (Mai 2009)

9 Neudiagnosen bei älteren Menschen (1)
Der Anteil von HIV-Infektionen und -Neudiagnosen bei älteren Menschen steigt1-3 Die tatsächlichen Infektionsraten bei Menschen ≥50 sind wegen niedriger Testraten oft nicht bekannt4 Die Wirksamkeit der ART ist nicht der einzige Grund für das Älterwerden der Menschen mit HIV. Es kann auch sein, dass die Rate der Infektionen und Neudiagnosen bei älteren PatientInnen steigt (1-3), wobei die Daten zu HIV und sexuellem Verhalten bei älteren PatientInnen jedoch begrenzt sind. Die Tendenz zu älteren Menschen mit HIV ist auch in Zentral- und Osteuropa zu beobachten, mit einem wachsenden Anteil an Frauen über 50 Jahren (1). In Spanien nahmen die Neudiagnosen von Frauen >50 Jahren von 1,8% im Jahr 1996 auf 4,2% im Jahr 2008 zu (7). Die tatsächlichen Infektionsraten in der Bevölkerung > 50 Jahren sind aufgrund schlechter Testraten nicht bekannt (8), höchstwahrscheinlich, weil Ärztinnen und Ärzte ihre älteren PatientInnen nicht als sexuell aktive und damit einem Infektionsrisiko ausgesetzte Gruppe einstufen. Referenzen Simone MJ et al. Geriatrics 2008;63(12):6-12 Dougan S et al. Epidemiol Infect 2004;132(6): WHO/ECDC. HIV/AIDS surveillance in Europe R et al. HIV Medicine 2010;11(S1):O3 Pratt G et al. Age and ageing 2010;39: Perez-Elias MJ et al. Relevant changes in features at presentation among HIV infected women in the Spanish AIDS research network cohort (CoRis, ). : AIDS XVIII International AIDS Conference: Abstract no. CDC 0280 Kearney F et al. Age and ageing 2010;39(5): 1. EuroHIV End-year Report (2006) 2. Simone MJ et al (2008) Geriatrics 3. Dougan S et al (2004) Epidemiol Infect 4. Pratt G et al (2010) Age and Ageing

10 Neudiagnosen bei älteren Menschen (2)
Europa: der Anteil von Frauen ≥50 Jahren an neuen HIV/Aids-Fällen ist von 7,4% im Jahr 2004 auf 12,5% im Jahr 2010 gestiegen1 UK: Neudiagnosen bei älteren Erwachsenen haben sich zwischen 2000 und 2009 mehr als verdoppelt2: 2009: 13% aller Diagnosen3 2009: 25% aller Diagnosen bei Menschen ≥50 Jahre werden bei Frauen gestellt4 1. WHO/ECDC (2010) HIV/AIDS surveillance in Europe Smith R et al (2010) HIV Medicine 10

11 Deutschland: Neudiagnosen bei Frauen nach Alter
Referenzen: survstat, Datenabfrage survstat, Datenabfrage 11

12 Warum gibt es immer mehr ältere Menschen mit HIV?
Menschen, die mit HIV und HAART älter und alt werden Menschen, bei denen HIV im mittleren oder fortgeschrittenen Lebensalter diagnostiziert wird Während viele ältere HIV-PatientInnen bereits vor Jahrzehnten infiziert wurden, haben andere das Virus erst später im Leben erworben. Viele ältere Menschen sehen sich selbst nicht als Teil einer Gruppe mit Risiko für eine HIV-Infektion und achten daher nicht auf geschützten Geschlechtsverkehr oder lassen sich nicht auf das Virus testen. Darüber hinaus ziehen Ärztinnen und Ärzte HIV als mögliche Ursache einer Erkrankung oft nicht in Betracht, z.B. aufgrund der falschen Annahme, dass die PatientInnen sexuell nicht mehr aktiv sind oder nicht zu einer Gruppe mit erhöhtem Infektionsrisiko zählen. unterschiedliche Bedürfnisse, unterschiedliche Herausforderungen 12

13 Späte Diagnosen… Ältere Menschen werden oft erst spät auf HIV getestet, weil ältere Menschen sich trotz möglicher Infektionsrisiken nicht für gefährdet halten das medizinische Personal bei älteren Menschen HIV als Krankheitsursache nicht in Betracht zieht HIV wird bei älteren PatientInnen häufig nicht als Ursache für eine Erkrankung in Betracht gezogen. Dabei sind ältere Frauen empfänglicher für eine HIV-Infektion und weisen eine kürzere Zeitspanne vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum Ausbruch von Aids auf (1). Das kann sowohl eine altersbedingte schnellere Progression zu Aids als auch das fehlende Bewusstsein für HIV als mögliche Krankheitsursache widerspiegeln. Hinzu kommt, dass viele Ältere sich nicht als zugehörig zu einer Gruppe mit Risiko für eine HIV-Infektion betrachten und einen Test nicht in Erwägung ziehen. Außerdem verwenden ältere Erwachsene seltener Kondome als jüngere. Eine Umfrage zu Sexualpraktiken ergab, dass über die Hälfte der Befragten (914 HIV-positive Erwachsene im Alter von ≥50 Jahren) innerhalb der letzten drei Monate sexuell aktiv gewesen war; ein Drittel von ihnen gab an, ungeschützten analen oder vaginalen Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. (2) Die Kommunikation zwischen dem Arzt/der Ärztin und den HIV-PatientInnen ist ausschlaggebend für HIV-Screening und Diagnose. Um das Risiko einer HIV-Übertragung zu reduzieren, sollten Ärztinnen und Ärzte sichere Sexualpraktiken mit ihren älteren PatientInnen besprechen. (3) HIV-PatientInnen unter Langzeitbehandlung weisen ein höheres Risiko für einige mit dem Älterwerden assoziierte Komplikationen als erwartet auf, unter anderem Herzkreislauferkrankungen, Krebs, Osteoporose sowie weitere Erkrankungen. Die möglichen Auswirkungen einer HIV-Infektion auf die Gesundheit zeigen sich insbesondere in einer Reihe immunologischer Anomalien, die trotz effektiver Unterdrückung der HIV-Vermehrung fortbestehen. Diese Veränderungen stimmen mit jenen Veränderungen des adaptiven Immunsystems überein, die bei sehr alten Menschen zu beobachten sind („Immunoseneszenz“), was mit einer persistierenden Entzündung zusammenhängen kann. HIV-bezogene Entzündungen und Immunoseneszenz werden auch mit dem verfrühten Auftreten anderer Organerkrankungen in Verbindung gebracht. (4) Hinzu kommt, dass HIV-PatientInnen aufgrund ihrer HIV-Behandlung und anderer Gesundheitsprobleme eine sehr hohe Tablettenlast haben. Dies verdeutlicht den Bedarf für eine umfassende Evaluierung der Medikation, insbesondere im Hinblick auf Arzneimittelwechselwirkungen und eine wegen der komplexen Behandlung möglicherweise eingeschränkte Therapietreue. (5) Referenzen 1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report, Vol. 18. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; Verfügbar unter: 2. Golub S.A. et al. Sexually transmitted diseases 2010;37(10): 3. Recommended treatment strategies for clinicians managing older Patients with HIV. American Academy of HIV Medicine. Verfügbar unter: 4. Deeks S.G. Annual Review of Medicine 2011;62: 5. Furler M.D. AIDS Patient Care STDs 2004;18: 13

14 … und ihre Folgen eine späte Diagnose bedeutet auch eine späte Behandlung1 eine späte Behandlung kann für ältere Menschen negative Folgen haben2-4 ältere PatientInnen mit CD <200 bei der Diagnose haben ein 14-fach erhöhtes Sterberisiko4 aber: ältere PatientInnen können aus der HAART den gleichen Nutzen ziehen wie jüngere5 Eine HIV-Diagnose im fortgeschrittenen Alter stellt sowohl die PatientInnen als auch Arzt oder Ärztin vor besondere Herausforderungen. Eine Verzögerung der Therapie oder eine nicht erfolgte HIV-Diagnose kann für ältere HIV-PatientInnen im Vergleich zu jüngeren PatientInnen gravierendere negative Folgen haben. Ältere PatientInnen befinden sich meist in einem fortgeschritteneren Infektionsstadium (1). Ältere PatientInnen, die bei der Diagnosestellung eine CD4-Zellzahl von <200/mm3 aufwiesen, standen einem 14-mal höheren Risiko gegenüber, an ihrer Erkrankung zu sterben, als jüngere PatientInnen, deren CD4-Zellzahl ebenfalls zur Diagnosestellung unterhalb des Schwellenwerts lag (14% gegenüber 1%, p < 0,001).(2) Ältere PatientInnen mit unbehandelter HIV-Infektion zeigen im Vergleich zu jüngeren einen schnelleren CD4-Zellverlust und eine raschere Progression zu Aids und Tod. (1,3) Ältere PatientInnen werden häufig aufgrund anderer Begleiterkrankungen medikamentös behandelt, was zu einem höheren Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen führen kann. In einer Studie mit HIV-PatientInnen über 55 Jahren wiesen 89% der PatientInnen Begleiterkrankungen auf und 81% nahmen Medikamente ein, die nicht für HIV bestimmt waren; in der Studie konnte jedoch keine größere Inzidenz von ART-bezogenen Nebenwirkungen festgestellt werden.(4) Im Gegensatz zu Frauen, die bereits in relativ frühem Alter eine Diagnose erhielten, fühlen sich Patientinnen mit später HIV-Diagnose möglicherweise sozial ausgegrenzt und leiden unter fehlenden unterstützenden Netzwerken. Ältere PatientInnen können jedoch einen beträchtlichen Nutzen aus der ART ziehen, der mit dem jüngerer vergleichbar ist (3,5-7); altersbezogene Unterschiede bei den Mortalitätsraten verschwinden mit Beginn der ART (6-8). Referenzen 1. Kirk J.B. et al. J Am Geriatr Soc 2009;57(11): 2. Smith R. et al. HIV Medicine 2010;11(S1):O3 3. Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe (COHERE) Study Group. AIDS 2008;22(12): 4. Shah S.S. et al. Clin Infect Dis 2002;35(10): 5. Patterson K. et al. HIV Med 2007;8(6): 6. Negin J. et al. PLoS One 2011;6(10):e26546. 7. Mutevedzi P.C. et al. PLoS One 6(7): e21795. 8. Perez J.L. et al. Clin Infect Dis 2003;36: Rotily M et al (2000) Int J STD AIDS Kirk (2006) J Am Geriatr Soc 3. COHERE Study Group (2008) AIDS 4. Smith R et al (2010) Lancet 5. Perez JL et al (2003) Clin Infect Dis

15 Alter HIV und älter werden Begleit- Erkrankungen HIV/Aids HAART 15
Das Erscheinungsbild des Alterns mit HIV wird durch unterschiedliche Einflussfaktoren bedingt: durch den normalen Alterungsprozess (auch das Immunsystem altert) durch das Auftreten altersbedingter Begleiterkrankungen (Ko-Morbiditäten) durch Auswirkungen der HIV-Infektion durch Auswirkungen der HAART Diese Einflussfaktoren lassen sich häufig nicht deutlich von einander trennen, und es besteht erheblicher Forschungsbedarf. Manche altersbedingten Erkrankungen treten bei Menschen mit HIV in einem jüngeren Lebensalter auf als in der Allgemeinbevölkerung. Eine unbehandelte HIV-Infektion verursacht z.B. eine schnellere Entwicklung eines „gealterten Immunsystems“. Einige der Merkmale normalisieren sich nur langsam wieder, wenn die Vermehrung von HIV durch die Behandlung unterdrückt wird. Eine Schlüsselfrage ist, wie das „gealterte“ Immunsystem zu den altersbedingten Erkrankungen bei positiven und negativen Menschen beiträgt. Mit zunehmendem Alter muss das Immunsystem „härter arbeiten“, wodurch der Status einer chronischen Entzündung eintreten kann. Alterungsprozesse können dadurch beschleunigt werden. Mod. nach Gazzard B., Aging and AIDS: new clinical endpoints in clinical practice. IAS 2007, MOPL 103 15

16 Begleiterkrankungen bei älteren Menschen mit HIV
Herz-Kreislauf-Erkrankungen / koronare Herzkrankheit Metabolisches Syndrom / Diabetes Mellitus Leber- und Nierenerkrankungen Osteopenie / Osteoporose Neuropathien Malignome Demenz / neurokognitive Defizite Depressionen Begleiterkrankungen oder Ko-Morbidität hat bei Menschen mit HIV eine höhere Prävalenz – tritt also häufiger auf – als bei Menschen ohne HIV, auch wenn die Viruslast unterdrückt ist. Mit zunehmendem Alter stehen Frauen mit HIV vor den gleichen Herausforderungen wie die ältere Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus haben sie mit den zusätzlichen Folgen eines längeren Lebens mit HIV sowie der längeren Exposition gegenüber den HIV-Medikamenten zu kämpfen. (1,2) Eine längere Exposition gegenüber der Behandlung kann Auswirkungen auf die Therapietreue haben: Auch wenn PatientInnen in jüngeren Jahren eher eine geringere Therapietreue bei ihrer HIV-Behandlung zeigen als Ältere, hat eine Studie von Glass et al. von 2009 gezeigt, dass ein längeres Leben mit HIV und eine längere Behandlungsdauer auch zu einer geringeren Therapietreue führen können. (3) In manchen Fällen ist es möglicherweise nicht eindeutig, ob gesundheitliche Probleme mit dem normalen Alterungsprozess oder der HIV-Infektion und ihrer Behandlung zusammenhängen. Während aber die Mortalität aufgrund HIV-assoziierter Faktoren unter HIV-PatientInnen gesunken ist, ist die Mortalität und Morbidität aufgrund nicht-Aids-definierender Erkrankungen gestiegen.(1) Ungefähr 50% der HIV-PatientInnen, die mit antiretroviraler Therapie behandelt werden, sterben heutzutage an nicht-Aids-definierenden Erkrankungen. (4) Nicht-Aids-definierende Erkrankungen, deren Inzidenz bei Frauen mit HIV zugenommen hat, umfassen: (2,4) nicht-Aids-definierende Infektion, Nierenerkrankung, nicht-Aids-definierende Krebs-/maligne Erkrankung, muskuloskelettale Veränderungen, Hormonveränderungen, kardiovaskuläre Ereignisse, nicht-Aids-bezogene Demenzerkrankungen, neurokognitive Veränderungen, psychische und ZNS-Erkrankungen. Es besteht daher wachsender Bedarf, sich mit den Herausforderungen auseinanderzusetzen, denen HIV-positive Frauen mit zunehmendem Alter gegenüberstehen. Referenzen 1. Luther V.P. et al. Clin Geriatr Med 2007;23(3): 2. Hasse B. et al. Clin Infect Dis 2011;53(11): 3. Santoro N. et al. Maturitas 2009;64: 4. Glass T.R. et al. AIDS 2009;Epub 5. ART Cohort Collaboration Clin Infect Dis 2010;50(10): 16

17 HIV und altersbedingte Erkrankungen
Eine Studie aus den Niederlanden zeigt für Menschen mit HIV ein signifikant erhöhtes Risiko für Alterserkrankungen im Vergleich zu Menschen ohne HIV: Bluthochdruck % vs. 31% Herzanfall % vs. 2% periphere Arterienerkrankungen 3% vs. 1% eingeschränkte Nierenfunktion 4% vs. 2% traditionelle Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Übergewicht, hoher Blutdruck, Bewegungsmangel) erhöhen die Risiken die Dauer der HIV-Infektion, der Behandlung und der Immunsuppression beeinflusst die Risiken Referenz Schouten J et al. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEh IV cohort study. Clin Infect Dis, online edition, 2014 Schouten J et al. 2014 17

18 Konsens HIV und HAART… … können den Prozess des Alterns beeinflussen
… können die Entwicklung von alters-spezifischen Erkrankungen beeinflussen Referenz High et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60 18 High et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60

19 Offene Fragen Warum entwickeln Menschen mit HIV einige alters-bedingte Symptome und Erkrankungen früher als Menschen ohne HIV? Mögliche Erklärungen: HIV beschleunigt den Alterungsprozess, z.B. durch entzündliche Prozesse HIV verstärkt andere Faktoren, die das Risiko für bestimmte Erkrankungen steigern Weitere Forschung ist notwendig! 19

20 Konsequenzen der HIV-Infektion Konsequenzen der länger dauernden HAART
Ältere Frauen mit HIV Häufiger bei älteren Frauen mit HIV: hormonelle Veränderungen kardiovaskuläre Erkankungen nicht-Aids-definierende Infektionen Nierenerkrankungen nicht-Aids-definierende Krebserkrankungen muskuläre/skelettäre Veränderungen nicht-Aids-bedingte neurokognitive/psychiatrische Veränderungen, Stimmungs-schwankungen und Störungen des zentralen Nervensystems Älterwerden stellt Frauen mit HIV vor dieselben Heraus- Forderungen wie Frauen ohne HIV, es kommen aber hinzu Konsequenzen der HIV-Infektion Referenzen Luther VP et al. Clin Geriatr Med 2007;23(3): Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011;53(11):1130-9 Glass TR et al. AIDS 2009;Epub ART Cohort Collaboration Clin Infect Dis 2010;50(10): Santoro N et al. Maturitas 2009;64: Konsequenzen der länger dauernden HAART

21 Körperliche Herausforderungen für Frauen beim Älterwerden

22 Menopause – die Wechseljahre
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23 Menopause – die Wechseljahre
Die Menopause ist das Ende von Eisprung und Menstruation die Konzentration des weiblichen Geschlechtshormons, des Östrogens, sinkt Die Menopause wird mit einem erhöhten Risiko in Zusammenhang gebracht für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes Osteopenie/Osteoporose Eine verfrühte Menopause (vor dem 45. Lebensjahr) erhöht das Risiko für diese Erkrankungen kann mit erhöhter Sterblichkeit in Zusammenhang stehen Die Menopause, auch „Wechseljahre“ genannt, ist durch das Ende der Menstruation und des Eisprungs und einer sinkenden Konzentration des weiblichen Geschlechtshormons, des Östrogens, gekennzeichnet. Die Menopause beginnt für gewöhnlich im mittleren Alter, und die biologischen Veränderungen treten normalerweise nicht plötzlich auf, obwohl dies von Frau zu Frau variieren kann. Viele Frauen erleben im Zeitraum der Menopause über Monate oder sogar Jahre hinweg sowohl physische als auch emotionale Symptome. Die Menopause ist eine Veränderung, die im Leben der meisten Frauen eintritt, von denen jedoch viele keine medizinische Hilfe aufsuchen; Behandlungen, die schwere oder belastende menopausale Symptome lindern können, stehen aber zur Verfügung. Der Beginn der Menopause wurde mit einem erhöhten Risiko für die folgenden Erkrankungen in Zusammenhang gebracht (1-3): Herzkreislauferkrankungen Diabetes Osteopenie/Osteoporose Der frühzeitige Beginn der Menopause (bei einsetzenden Symptomen vor dem 45.Lebensjahr) führt zu einem erhöhten Risiko für diese Erkrankungen.4-6 Die frühzeitige Menopause kann auch mit einer erhöhten Mortalität in Zusammenhang stehen.7,8 Referenzen und empfohlene Lektüre Santoro N. et al. Maturitas 2009;64: Carr M.C. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: Isaia G.C. et al. Exp Gerontol 1990;25(3-4): Kritz-Silverstein and Barrett-Connor. Am J Public Health 1993;83: Lisabeth L.D. et al. Stroke 2009;40(4): Janssen I. et al. Arch Intern Med 2008;168(14): Cooper et al. Ann Epidemiol 1998;8(4): Jacobsen B.K. et al. Am J Epidemiol 2003;157(10): Conde D.M. et al. HIV, reproductive aging, and health implications in women: a literature review. Menopause. Jan.-Feb. 2009;16(1):

24 Vorzeitige Wechseljahre?
Studien sind nicht eindeutig einige Studien berichten von vorzeitigem Eintritt der Menopause bei Frauen mit HIV1 DIDI-Studie (Italien): vorzeitige Menopause tritt bei Frauen mit und ohne HIV etwa gleich häufig auf (7,6% vs. 7,1%), aber: der Anteil von Frauen <40 mit vorzeitiger Menopause ist bei Frauen mit HIV höher (5,2% vs. 1,8%)1 Frauen mit CD4 <200 Zellen/mm3 sind bei Eintritt der Menopause im Durchschnitt jünger2 Eine vorzeitige Menopause ist wahrscheinlicher bei fortgeschrittenem HIV-Stadium früherem Drogengebrauch Die Studienergebnisse zum frühzeitigen Eintritt der Menopause bei Frauen mit HIV sind bisher widersprüchlich. Schoenbaum1 fand, dass Frauen mit HIV im Vergleich zu HIV-negativen Frauen ein erhöhtes Risiko für einen frühzeitiges Eintreten der Menopause hatten. Die Studie mit 571 Frauen (mittleres Alter 43 Jahre), von denen 53% HIV hatten, zeigte, dass eine HIV-Infektion ein signifikanter unabhängiger prädiktiver Faktor für eine verfrühte Menopause war. Unter menopausalen Frauen zeigten 26% der HIV-infizierten Frauen im Vergleich zu 10% der nicht infizierten Frauen ein Eintreten der Menopause vor dem 40. Lebensjahr (p = 0,04).1 Frauen mit HIV zeigten im Vergleich zu nicht infizierten Frauen eine 73% höhere Wahrscheinlichkeit für ein vorzeitiges Eintreten der Menopause (angepasstes OR, 1734; 95 % CI, ).1 Die neuere italienische DIDI-Studie2 kam zu differenzierteren Ergebnissen. Referenzen 1. Schoenbaum E.E. et al. Clin Infect Dis 2005;41: 2. Cicconi P et al. EACS Congress 2011 Abstract PS2/5. Schoenbaum et al. (2005) Clin Infect Dis Cicconi P et al. EACS Congress 2011

25 Der Einfluss von HIV auf Wechseljahres-Symptome
Wechseljahres-Symptome sind bei Frauen mit HIV häufiger als bei Frauen ohne HIV1-3 dazu gehören neben Schlaflosigkeit und Herzrasen weitere gefäßbedingte (vasomotorische), psychologische und gynäkologische Symptome Frauen mit HIV nach den Wechseljahren haben häufiger als HIV-negative Frauen eine geringere Knochendichte, einen erhöhten Knochenstoffwechsel und größere Raten an Verlust der Knochenmasse4 Referenzen: Ferreira CE et al. Gynecol Endocrinol 2007;23(4): Santoro N et al. Maturitas 2009;64: Boonyanurak P et al. Menopause 2012;19(7): Yin MT et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(2): Ferreira CE et al (2007) J Gynaecol Endocrinol; 2. Santoro N et al. Maturitas 2009;64: ; 3. Boonyanurak et al. (2012) Menopause; 4. Yin MT et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(2):554-62 25

26 Risikofaktoren für den vorzeitigen Eintritt der Wechseljahre
geringere CD4-Zell-Zahlen Immunsuppression Rauchen sozioökonomischer Status bis zu 1 oder 2 Jahre früher z.B. niedriges Bildungsniveau, Arbeitslosigkeit oder Armut Referenzliste Thompson S.C. et al. AIDS Care 1996;8(1):5-14 Willett W. et al. Am J Epidemiol 1983;117: Cooper G.S. et al. Epidemiology 1999;10: Luoto R. et al. Am J Epidemiol 1994;139(1):64-76 Gold E.B. et al. Am J Epidemiol 2001;153(9): Standford J.L. et al. J Chronic Dis 1987;40(11): Schoenbaum E.E. et al. Clinical Infectious Diseases 2005;41:

27 HIV, Nebenwirkungen, Wechsel-jahre – Verwechslungsgefahr!
Hitzewallungen/ Nachtschweiß Stimmungs-schwankungen, Depressionen vaginale Trockenheit unregelmäßige Menstruation Schlafstörungen Erschöpfung, Herzrasen Referenzen Margolese S. Juli 2014 Sorgfältiges Beobachten (Monitoring) und Ursachenabklärung sind wichtig!

28 Hormonersatztherapie (HET) bei Frauen mit HIV
Eine HET kann bei einigen Frauen mit HIV sinnvoll sein. Die Risiken können schwerer wiegen als die Vorteile, wenn die Frauen: rauchen, übergewichtig sind, Thrombosen, Brustkrebs, Diabetes, hohen Cholesterinspiegel, Leberprobleme oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familienanamnese aufweisen. Östrogen und/oder Progesteron stehen nachweislich in Wechselwirkung mit vielen HIV-Medikamenten. Referenzliste Margolese S.

29 Management der Menopause (1)
Begleiterscheinungen und Auswirkungen der Menopause können beeinflusst werden durch: effektive HAART, Adhärenz gesunden Lebensstil Rauchen einstellen Hormonersatztherapie Symptommanagement alternative Therapien Ein gesunder Lebensstil, das Rauchen einzustellen und die Therapietreue bei effektiver ART können empfohlen werden, um den Gesundheitszustand von Frauen zu verbessern und die Auswirkungen, die mit der Menopause in Zusammenhang stehen, auszugleichen. Alternativen zur HET bei Hitzewallungen beinhalten die Anwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI). Einige Frauen wenden alternative/pflanzliche Therapien an, einschließlich Sojaprodukten, Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) oder Nachtkerzenöl (Oenothera biennis), die östrogenähnliche Verbindungen enthalten, die als Phytoöstrogene bekannt sind, um Hitzewallungen, Blähungen und Stimmungsschwankungen zu lindern. Es ist jedoch für Frauen mit HIV von entscheidender Bedeutung, ihren Ärzt vor dem Beginn eines Therapieschemas mit Nahrungsergänzungsmitteln zu konsultieren, da einige pflanzliche und Nahrungsergänzungsmittel mit ARV-Medikamenten und anderen Arzneimitteln in Wechselwirkung stehen können. Frauen im fortgeschrittenen Alter haben das Recht auf ein erfülltes Sexualleben. Topische Östrogencremes oder Gleitcremes während des Geschlechtsverkehrs können bei vaginaler Trockenheit und Atrophie helfen. Ein östrogenfreisetzender Silikonring (Estring), der in die Vagina eingeführt und über einen Zeitraum von drei Monaten getragen werden kann, kann die Symptome einer vaginalen Atrophie lindern. Die lokale Anwendung von Östrogenen steht nicht mit den gleichen Risiken wie eine systemische HET in Zusammenhang. Referenzliste Monroe A. BETA 2007:39-44

30 Management der Menopause (2)
Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Was sind Wechseljahres-Symptome, was nicht? Welche medizinischen Untersuchungen sind im Zusammenhang mit der Menopause erforderlich? Was kann frau anwenden oder tun, um mögliche Wechseljahresbeschwerden zu lindern? Welche Wechselwirkungen zwischen ART und HET gibt es? Wie bekomme ich Zugang zu Selbsthilfegruppen/Peer Groups? Welche weiteren Informationsquellen gibt es?

31 Osteoporose – Verlust der Knochendichte
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32 Erhöhtes Osteoporose-Risiko bei Frauen mit HIV
Eine verringerte Dichte der Knochen (Bone Mineral Density, BMD) kann auf HIV oder auf die ART zurückzuführen sein Vitamin-D-Mangel kommt bei HIV-Patientinnen relativ häufig vor In einer Studie war die BMD von Hüfte und Wirbelsäule bei Frauen mit HIV im Vergleich zu Frauen ohne HIV signifikant verringert fortgeschrittenes Alter wird ebenfalls mit einer geringen BMD in Zusammenhang gebracht Osteoporose kommt bei Frauen dreimal häufiger vor als bei Männern.1 Frauen mit HIV können im Vergleich zu HIV-negativen Frauen ein erhöhtes Osteoporoserisiko aufweisen;2-5 über die Gründe für die Verringerung der Knochenmineraldichte (BMD) besteht noch keine endgültige Klarheit. Sie können aber auf die Krankheit selbst, auf die ART und/oder auf einen Vitamin-D-Mangel zurückzuführen sein.6 Dies wurde vor allem bei post-menopausalen Frauen beobachtet, wobei eine niedrige BMD bei HIV-positiven Frauen im Vergleich zu HIV-negativen Frauen häufiger auftrat; die HIV-Infektion stand unabhängig mit einer geringeren BMD nach Bereinigung im Hinblick auf BMI und konventionelle Risikofaktoren für Osteoporose in Zusammenhang.4 Eine Studie mit 495 Frauen (mittleres Alter 44 Jahre) zeigte, dass die BMD der Lumbar- und Lendenwirbelsäule bei Frauen mit HIV-Infektion im Vergleich zu Frauen ohne HIV-Infektion reduziert war.2 BMD der Lumbarwirbelsäule: 1,01 g/cm2 gegenüber 1,05 g/cm2 (p = 0,001) BMD der Lendenwirbelsäule: 1,21 g/cm2 gegenüber 1,24 g/cm2 (p = 0,04) Ein fortgeschrittenes Alter wurde ebenfalls unabhängig mit einer geringeren BMD in Zusammenhang gebracht.2 Referenzliste Prevention and management of osteoporosis. WHO Technical Report Series, No 921. Geneva, World Health Organization, 2003 Arnsten J.H. et al. Clin Infect Dis 2006;42(7): Moore A.L. et al. AIDS 2001;15: Yin M.T. et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(2): Anastos K. et al. Antivir Ther 2007;12(7): Rodriguez M. et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2009;25(1):9-14 Arnsten J.H. et al. (2006) Clin Infect Dis

33 Risikofaktoren für niedrige Knochendichte
Klassisch weibliches Geschlecht; weiße Hautfarbe; Alter Familienanamnese Amenorrhoe/frühe Menopause Rauchen, Alkohol, zu wenig Bewegung Vitamin-D-Mangel Sekundär Chronische Erkrankungen (z.B. Hyperpara-thyreoidismus, Hyperthyreose, Lebererkrankungen, rheumatologische Erkrankungen, Essstörungen …) Hypogonadismus Störungen der Nierenfunktion Mangelernährung (niedriger BMI) Medikamente (z.B. “Pille”, Kortikosteroide, Antikonvulsiva, Blutgerinnungshemmer) HIV-bedingt Zytokine (z.B. TNFa, IL6) Abnehmende Muskel- und Fettmasse Fettablagerung im Knochenmark HAART-bedingt Nukleosidanaloga / mitochondriale Dysfunktion Proteaseinhibitoren Lipodystrophie Neben der chronischen HIV-Infektion und einigen HIV-Medikamenten und einer Reihe weiterer Faktoren1 kann auch die Koinfektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) zu einer Verminderung der Knochendichte beitragen. Zu diesem Fazit kommt ein amerikanisches Team um Dong und Kollegen.2 Sie wollten herausfinden, ob HIV-Positive mit einer zusätzlichen HCV-Infektion ein höheres Risiko für eine Osteoporose oder dadurch bedingte Knochenbrüchen haben als PatientInnen ohne HCV-Infektion oder Kontrollgruppen ohne HIV oder HCV. Dazu werteten sie 15 Studien aus den USA, Europa und Taiwan mit einer TeilnehmerInnenzahl von nur 22 bis maximal aus. HIV/HCV-Koinfizierte hatten ein mäßig erhöhtes Risiko für Osteoporose und Frakturen gegenüber HIV-Monoinfizierten, und ein substanziell erhöhtes verglichen mit nicht Infizierten, so die ForscherInnen nach Auswertung aller Studien. Weitere Risikofaktoren waren höheres Lebensalter, geringer Body Mass Index (BMI), post-menopausaler Status und eine längere HIV-Therapie mit Proteaseinhibitoren. In einigen Studien erwiesen sich Rauchen, Bewegungsmangel und Methadon-Abusus als zusätzliche Risikofaktoren. Zum erhöhten Risiko für Knochenbrüche trugen darüber hinaus auch Alkohol- und Drogenmissbrauch, Diabetes, Hormonersatztherapie oder hormonelle Verhütung, Nierenfunktionsstörungen und Diabetes bei. Eine sorgfältige Überwachung der Knochendichte und eine Veränderung der Risikofaktoren sind bei allen älteren HIV/HCV-koinfizierten Menschen wichtig, betonen Dong und KollegInnen. Referenzen Glesby MJ. Clin Infect Dis 2003; 37(Suppl 2):S91-S95. Dong HV et al. Osteoporosis and fractures in HIV/hepatitis C virus coinfection: a systematic review and meta-analysis. AIDS 28, online edition. DOI: /QAD , 2014. Adapted from Glesby MJ (2003) Clin Infect Dis

34 Folgen der Osteoporose
Osteoporose ist ein wesentlicher Risikofaktor für Knochenbrüche (Frakturen) Erhöhtes Sturzrisiko bei Frauen mit HIV → bei Osteoporose erhöhtes Fraktur-Risiko Die Osteoporose ist ein wesentlicher Risikofaktor für Hüftfrakturen, die im Jahr 2000 weltweit ca. 1,6 Millionen vorkamen.1 Geringe BMD kann bei älteren Frauen und bei Frauen mit HIV besonders Besorgnis erregend sein, da sie als ZNS-Nebenwirkung der ART und/oder Neuropathie häufiger fallen können, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur2 Eine populationsbasierte Studie zeigte eine Gesamtprävalenz an Frakturen von 2,49 % bei Frauen mit HIV im Vergleich zu 1,72 % bei nicht mit HIV infizierten Frauen (p = 0,002). Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter.2 Referenzen Johnell O. et al. Osteoporosis International 2006;17: Triant V.A. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9): Triant V.A. et al. (2008) J Clin Endocrinol Metab

35 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (1)
Knochendichtetest Strategien zur Verringerung des Osteoporose- Risikos: körperliche Aktivität, vor allem Training mit Gewichten angemessene Kalzium-Zufuhr mit der Nahrung, ggf. Substitution Vitamin D-Substitution Vermeiden von Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum Vermeiden von HIV-Medikamenten, die mit erhöhtem BMD- Verlust in Zusammenhang stehen Standardmedikamente zur Behandlung und Prävention von Osteoporose (z.B. Bisphosphonate) Umfangreiche Informationen finden sich hier: Bartl, Reiner und Buchberger, Werner: Der große Patientenratgeber Osteoporose: Frühzeitig vorbeugen, richtig diagnostizieren, erfolgreich behandeln Zuckschwerdt-Verlag, 2012 Enthält auch Ernährungstipps und ein Gymnastikprogramm.

36 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (2)
Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Habe ich derzeit ein Risiko für Osteoporose? Werde ich mit zunehmendem Alter ein Risiko dafür haben? Auf welche Symptome sollte ich achten? Was kann ich für meine Knochengesundheit tun? Nehme ich Medikamente ein, die mein Risiko für Osteoporose steigern? Wann sollte ich ein Osteoporose-Screening machen lassen? Gibt es weitere Tests, die ich durchführen lassen sollte?

37 Management von Osteoporose bei Frauen mit HIV (3)
Weitere wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Welche Medikamente gibt es zur Behandlung der Osteoporose? Welche Vorteile und Nebenwirkungen haben sie? Haben sie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die ich einnehme, z.B. mit meinen HIV-Medikamenten? Wie viel Kalzium und Vitamin D sollte ich mit meiner Nahrung aufnehmen? Soll ich zusätzlich Kalzium und Vitamin D einnehmen? Was kann ich sonst noch tun, um mein Risiko für Osteoporose oder Knochenbrüche zu senken? Wo erhalte ich weitere Informationen?

38 Kardio- vaskuläre Erkrankungen (CVD) – Herz- Kreislauf-Erkrankungen

39 Herz- Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und HIV
CVD zählen heute zu den häufigsten Todesursachen bei Menschen mit HIV Neben klassischen Risikofaktoren können auch die HIV-Infektion und die ART das Risiko erhöhen einige antiretrovirale Substanzen können das Herzinfarktrisiko erhöhen1 Bei Frauen in der Allgemeinbevölkerung steigt das Risiko für CVD nach den Wechseljahren an bislang fehlen aussagefähige Studien zum CVD-Risiko bei Frauen mit HIV 1. Worm SW, Sabin C, Weber R et al. J Infect Dis 2010; 201: Worm et al. 2010

40 Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung
In Deutschland sterben jährlich Menschen an Herz- Kreislauf-Erkrankungen, die Hälfte davon Frauen Das Risiko von Frauen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigt nach den Wechseljahren: Alter 35 – 45: Männer : Frauen 5 : 1 Alter 65 – 75: Männer : Frauen 2 : 1 In den letzten Jahren Anstieg des Risikos auch bei Jüngeren (Rauchen, Pille ...) 40% der Frauen über 55: erhöhter Cholesterinspiegel Mehr als 50% der Frauen über 45: erhöhter Blutdruck fast 50% der Frauen über 50: Übergewicht

41 Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
1Genaue Einflüsse werden noch erforscht Herz- Kreislauf- Erkrankungen chronische Entzündungen Fettstoffwechsel- störungen Familienanamnese Bewegungsmangel, Fehlernährung HIV-Infektion1 Alter Geschlecht HAART1 Übergewicht Bluthochdruck Rauchen Diabetes Depression, Stress Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden durch viele Faktoren beeinflusst, nicht nur durch die HIV-Infektion und die HAART. Noch ist nicht abschließend geklärt, auf welchen Wegen die HIV-Infektion das Risiko für CVD beeinflusst, und auch die Einflüsse durch Nebenwirkungen der HAART müssen noch besser erforscht werden. Wichtig für die Prävention und Behandlung von CVD ist die Berücksichtigung aller Einflussfaktoren. Das Risiko von Frauen, an CVD zu erkranken, erhöht sich nach den Wechseljahren. Unter anderem fällt dann die gefäßschützende Wirkung von Östrogenen weg. 41

42 Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Frauen mit HIV können ein erhöhtes Risiko für CVD haben Andere Faktoren erhöhen das Risiko für CVD wesentlich Alter Geschlecht Vererbung (einschl. ethnischer Zugehörigkeit) Nicht beeinflussbare Faktoren Rauchen Blutdruck und Cholesterin Körperliche Aktivität Ernährung, Übergewicht Diabetes Stress, Depressionen Beeinflussbare Faktoren Frauen mit HIV können ein erhöhtes Risiko für CVD haben.1-3 Die HIV-Infektion ist mit erhöhten Levels von Entzündungsmarkern assoziiert, auch unabhängig von einer unterdrückten Viruslast. Darüber hinaus trägt die HAART zu einem Anstieg des CVD-Risikos bei.4 Einige andere Faktoren können das Risiko für CVD erhöhen, darunter die konventionellen Risikofaktoren wie Familienanamnese, Rauchen und Hypertonie.5 Bei Patienten mit HIV spielen die konventionellen Risikofaktoren für CVD eine ähnliche Rolle wie bei nicht infizierten Personen. Das Rauchen hat bei Menschen mit HIV einen noch größeren negativen Einfluss als bei Menschen ohne HIV. Bei Frauen wirkt sich das Rauchen negativ auf den Östrogenspiegel aus. Bei einem Vergleich zwischen 403 HIV-Patienten ohne CVD und 96 HIV-negativen Teilnehmern der Kontrollgruppe entsprechenden Alters und Geschlechts lag das durchschnittliche 10-Jahresrisiko für akute Koronarereignisse bei 7,0 bzw. bei 6,3 % (p = 0,32). Das geschätzte 10-Jahresrisiko für kardiovaskuläre Mortalität betrug 1,23 bzw. 0,83 % (p = 0,01). Der wesentliche Faktor, der zum Anstieg des CVD-Risikos beitrug, war der hohe Anteil an Rauchern unter den HIV-Patienten.6 Referenzliste Mangili A. et al. Clin Infect Dis 2006;43(11): Santoro N. et al. Maturitas 2009;64: French A. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51: Filardi P.P. et al. Cardiovasc Haematol Disord Drug Targets 2008;8: Lavy A.R. et al. Lipids Health Dis 2005;4:4 De Socio G.V. et al. Scand J Infect Dis 2007;39(9):

43 ART und Herzinfarkt-Risiko
Herzinfarkte sind umso häufiger, je länger eine ART dauert „Die Inzidenz eines Myokardinfarkts (MI) steigt mit längerer Exposition gegenüber einer ART-Kombinationstherapie nachweislich an“1 DAD-Studie: Inzidenz von MI bei HIV+-Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Exposition gegenüber ART Exposition (Jahre) keine <1 1-2 2-3 3-4 >4 8 7 6 5 4 3 2 1 Inzidenz pro 1000 Personenjahre p < 0,001 für die Tendenz In einer prospektiven Anwendungsbeobachtung wurden  Patienten aus 11 vorab festgelegten Kohorten zwischen Dezember 1999 und April 2001 in die Studie aufgenommen, wobei bis Februar 2002 Daten aus der Nachbeobachtung erhoben wurden. Über einen Zeitraum von Personenjahren hatten 126 Patienten einen Myokardinfarkt. Die Inzidenz eines Myokardinfarkts stieg mit längerer Exposition gegenüber einer ART-Kombinationstherapie an (bereinigte relative Rate pro Expositionsjahr, 1,26 [95 % CI, 1,12-1,41]; p < 0,001). Referenzliste 1. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R et al. N Engl J Med 2003;349: Friis-Moller N 2003

44 Management des CVD-Risikos bei Frauen mit HIV (1)
Wichtige Fragen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Habe ich persönliche Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf- Erkrankung ? Soll ich an einem Screening-Programm teilnehmen? Auf welche Anzeichen und Symptome einer CVD sollte ich achten? Welche Behandlungsstrategien stehen zur Verfügung? Gibt es Lebensstiländerungen, Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente, die mein Risiko oder die Folgen von CVD verringern können? Wo erhalte ich weitere Informationen?

45 Management des CVD-Risikos bei Frauen mit HIV (2)
Strategien, um das Risiko zu verringern: Rauchen einstellen Bluthochdruck kontrollieren und ggf. behandeln Ernährungsgewohnheiten prüfen und ggf. Cholesterin medikamentös senken Diabetes kontrollieren und ggf. behandeln körperliche Aktivität/Bewegung überprüfen und ggf. steigern Depression behandeln Standardmedikamente zur Behandlung und Prävention von CVD Die Kontrolle und ggf. Behandlung von Bluthochdruck, Fettstoffwechsel, Diabetes und depressiver Symptome sind wichtige Strategien bei Management von CVD. Wichtig sind Änderungen des Lebensstils – Ernährung (u.a. kochsalzarm), Bewegung, ggf. Gewichtsreduzierung und vor allem das Einstellen des Rauchens.1 Neuere Studiendaten weisen darauf hin, dass der Einsatz von Statinen (zur Senkung des Cholesterinspiegels) zu niedrigeren Levels von Entzündungsmarkern und zu einer Verbesserung der CD4-Zellzahlen bei HIV-positive PatientInnen unter stabiler HAART führen kann. 2,3 Referenzen Praxisleitfaden HIV-Begleiterkrankungen. Funderburg N, et al. CROI Abstract 335. Drechsler HJ, et al. CROI Abstract 308.

46 HIV und Schlaganfall In der Allgemeinbevölkerung sinken die Schlaganfall-raten, aber bei Menschen mit HIV steigen sie. Der Alterungsprozess von Menschen mit HIV mit den Folgen der ART für den Stoffwechsel trägt wahrscheinlich zur Vielfalt von Gefäßerkrankungen im Gehirn bei. Diagnose und Behandlungsstrategien müssen HIV-spezifische Ursachen berücksichtigen, auch wenn der Schlaganfall bei Menschen mit HIV auf die gleichen Ursachen zurückzuführen ist. Referenz: Gottesmann RF, 5th International Workshop on HIV & Aging Oct Baltimore, MD, USA, October 2014 Gottesmann RE 2014 46

47 Krebserkrankungen Krebserkrankungen sind weltweit die Haupttodesursache und im Jahr 2004 waren 7,4 Millionen Todesfälle (ungefähr 13 % aller Todesfälle) darauf zurückzuführen.1 Die weltweit häufigsten Krebserkrankungen unter Frauen (nach Anzahl der weltweiten Todesfälle) sind Krebserkrankungen der Brust, Lunge und des Magens sowie das kolorektale und Zervixkarzinom.1 Mehr als 70 % aller krebsbedingten Todesfälle treten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen auf. Schätzungen zufolge werden durch Krebserkrankungen verursachte Todesfälle weltweit weiter ansteigen, wobei die Schätzungen sich auf 12 Millionen Todesfälle bis 2030 belaufen.1 In der allgemeinen Bevölkerung ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung unter Frauen, dazu zählen keine Nicht-Melanom-Hautkrebsarten. Ca. 1,3 Millionen Frauen werden weltweit jährlich mit Brustkrebs diagnostiziert und ca sterben an dieser Erkrankung. 2 Im Allgemeinen sind die Brustkrebsraten in den letzten 25 Jahren in den westlichen Ländern um 30 % gestiegen. Dies ist zum Teil auf die höhere Screening-Rate zurückzuführen, dank der die Krebserkrankung in früheren Stadien festgestellt wird. Die Mortalitätsraten bei Brustkrebs sind jedoch seit 1990 durch die frühere Erkennung und bessere Behandlungen stetig gesunken.2 Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens Brustkrebs zu entwickeln, beträgt in den entwickelten Ländern ca. 4,8 % (bei allen anderen Krebsarten liegt die Wahrscheinlichkeit insgesamt bei ca. 13 %). In den Entwicklungsländern liegt die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens Brustkrebs zu entwickeln, bei ca. 1,8 %.2 Referenzliste American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures 2007 47

48 Krebs bei HIV In der ART-Ära:
treten Aids-definierenden Erkrankungen seltener auf (Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom, Zervix-Karzinom)1 sind nicht-Aids-definierende Tumoren häufiger als Aids-definierende1,2 und treten z.T. 10 bis 20 Jahre früher als in der Normalbevölkerung auf3 stirbt ein Drittel der HIV-PatientInnen an Tumoren Viele Krebserkrankungen sind inzwischen heilbar – insbesondere bei frühzeitiger Diagnose. Eine späte Diagnose und ein fortgeschrittenes Alter bei Diagnose können zu einem schlechten Outcome und einer größeren Krankheitslast und Belastung durch die Behandlung führen. Bei Frauen mit HIV/AIDS können Krebserkrankungen als AIDS-definierend (d. h. Krebserkrankungen, die auf eine schwere Immunsuppression hinweisen) und nicht-AIDS-definierend eingestuft werden.4 Bei AIDS-definierenden Krebserkrankungen sind Frauen mit HIV/AIDS einem erhöhten Risiko für Kaposi-Sarkome, Lymphome und invasive Zervixkarzinome ausgesetzt.5 Referenzen: 1. Silverberg M et al. (2009) AIDS 2. Smith C et al. (2014) Lancet 3. Hleyhel M et al. (2014) AIDS 4. Centers for Disease Control and Prevention. 5. Bower M. et al. J Clin Oncol 2006;24(16): 1 M Silverberg et al (2009) AIDS 2 C Smith et al (2014) Lancet 3 M Hleyhel et al (2014) AIDS

49 Brustkrebs weltweit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen; bei HIV-Infektion möglicherweise seltener1 Risiko steigt mit dem Alter regelmäßige (Selbst-) Untersuchungen und Mammo- graphie-Screenings (gemäß bevölkerungsweiten Empfehlungen) erhöhen die Rate früh diagnostizierter Erkrankungen Wechselwirkungen zwischen Krebsmedikamenten und ART beachten (ggf. Dosisanpassung) Es scheint keine erhöhte Inzidenz von Brustkrebs bei Patientinnen mit HIV vorzuliegen. Es ist jedoch bisher nicht bekannt, ob die Inzidenz von Brustkrebs zunehmen wird, da Frauen mit HIV aufgrund der HAART und der besseren unterstützenden Versorgung eine höhere Lebenserwartung haben. Darüber hinaus unterziehen sich Frauen mit HIV seltener einem routinemäßigen Mammographie-Screening, was letztendlich eine Rolle bei einer späteren Diagnose und einem fortgeschritteneren Erkrankungsstadium bei Feststellung spielen kann. Die Differentialdiagnose eines Brustknotens umfasst bei HIV häufig Diagnosen, die in der klinischen Praxis nicht routinemäßig auftreten. Dazu gehören: gutartige Veränderungen des Brustparenchyms, unnormale Brustinfektionen und andere Neoplasmen. Referenzen: Silverberg M et a.l (2009) AIDS 1 M Silverberg et al (2009) AIDS

50 Erhöhte Tumorraten Krebsarten, die mit Rauchen im Zusammenhang stehen
↑ um Faktor 2,8 Lungen-, Kopf-Hals-, Speiseröhren-, Blasenkrebs1 Krebsarten, die durch andere Viren ausgelöst werden ↑ um Faktor 11,5 Analkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom, Leberzell-Karzinom, Zervixkarzinom1 Hautkrebs, dessen Ursache am ehesten Lifestyle-Faktoren sind2 deutlich erhöht für Nicht-Melanome, weniger deutlich für Melanome Referenzen: 1. Helleberg M et al. (2014) AIDS 2. Silverberg M et al. (2009) AIDS 1 M Helleberg et al (2014) AIDS 2 M Silverberg et al (2009) AIDS

51 Lungenkrebs Risikofaktoren, nach Einflussstärke1:
Rauchen Alter COPD (Chronisch obstruktive Lungenkrankheit) HIV wenn sich die CD4-Zellen erholen, gleicht sich das Risiko an das der Gesamtbevölkerung an2 wichtigste Präventivmassnahme: Rauchstopp Referenzen: Sigel K et al. (2012) AIDS Hleyhel M et al. (2014) AIDS 1 K Sigel et al (2012) AIDS 2 M Hleyhel et al (2014) AIDS

52 Gebärmutterhalskrebs
weltweit eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen1,2 an den Ursachen beteiligt: Infektion mit krebserregenden Humanen Papilloma-Viren (HPV) tiefer CD4-Nadir2 Risiko-Reduktion durch: HPV-Impfung von Mädchen / jungen Frauen vor dem ersten Geschlechtsverkehr Vermeiden eines tiefen CD4-Nadirs2 Screening (gemäß den Richtlinien) und Behandlung von Krebsvorstufen Referenzen: Grulich AE et al. (2007) Lancet Clifford G et al. (2014) submitted 1 AE Grulich et al (2007) Lancet 2 G Clifford et al (2014) submitted

53 Analkrebs Risiko um Faktor 7-28 erhöht im Vergleich zu Frauen ohne HIV-Infektion1 Anzahl Hochrisiko-HPV im Analkanal höher als an der Zervix2 Screening auf Vorstufen regional unterschiedlich gehandhabt Behandlung von Vorstufen mit noch enttäuschenden Resultaten (hohe Rezidivrate)3 bessere Prognose bei kleineren Tumoren4 bzw. in lokalisierten frühen Phasen5 Referenzen: Hou JY et al. (2012) JAIDS Heard I et al. (ICAAC 2014) abstract H-1199 Schim van der Loeff M et al. (2014) Curr HIV/ AIDS Rep Siegel K et al. (2013) Sex Health Abbas A et al. (2010) Oncology 1 JY Hou et al (2012) JAIDS 2 I Heard et al (ICAAC 2014) abstract H-1199 3 M Schim van der Loeff et al (2014) Curr HIV/ AIDS Rep 4 K Siegel et al (2013) Sex Health 5 A Abbas et al (2010) Oncology

54 Leberkrebs meist bei Koinfektion mit Hepatitis B oder C
zusätzlicher Risikofaktor: Alkoholkonsum bei Hepatitis C: Entstehung auf dem Boden einer Zirrhose bei Hepatitis B: auch ohne Zirrhose möglich frühe (z.T. heilbare) Stadien bei regelmäßigem Screening gemäß Empfehlungen (Sonografie) erkennbar

55 Nierenerkrankungen 55

56 Nierenschäden Die Nierenfunktion nimmt mit dem Alter ab - unabhängig von HIV. HIV-Infektionen bedeuten ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden1; vor allem bei unbehandelter Infektion. Bei HIV-Infektion wird ab 60 Jahren von erhöhtem Risiko ausgegangen.2 Erhöhter Blutdruck und Diabetes können die Nieren schädigen und sind bei HIV-PatientInnen im Alter häufiger.3 Zusätzlich sind Nierenschäden durch Koinfektionen mit Hepatitis B, Hepatitis C und Syphilis sowie durch Immunkomplexnephritis (chronische Nierenentzündung) möglich. Mit einer alternden weiblichen HIV-Bevölkerung werden auch die altersbezogenen Komplikationen zunehmen; es konnte gezeigt werden, dass das Alter ein unabhängiger prädiktiver Faktor für eine Nierenerkrankung ist.4,5 Die glomeruläre Filtrationsrate sollte bei Frauen unabhängig von Behandlung und insbesondere, wenn begleitende Risikofaktoren vorliegen, überwacht werden. Die Wirkung einer langfristigen Exposition gegenüber bestimmten ART ist weiterhin nicht genau bekannt. In einer großen Kohortenstudie von Kirk et al wurde berichtet, dass eine erhöhte Exposition gegenüber Tenofovir, Indinavir und Atazanavir mit einem höheren Risiko für chronische Nierenerkrankung (CKD) in Zusammenhang steht. Die Autoren wiesen darauf hin, dass diese Ergebnisse möglicherweise die hohen renalen Exkretionsraten für diese bestimmten Proteasehemmer widerspiegeln.3 Referenzen: Mocroft A et al. (2010) AIDS Vortrag Mocroft A, Glasgow 2014 (O 322) Hasse B et al. (2011) CID Otero A. et al. Nefrologia 2010;30(1):78-86 Coresh J. et al. JAMA 2007;298(17): Kirk O. et al. 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Abstract 107LB 1 A Mocroft et al (2010) AIDS 2 Vortrag A Mocroft, Glasgow 2014 (O 322) 3 B Hasse et al (2011) CID

57 ART und die Nieren Unter bestimmten ART-Medikamenten kann die Nierenfunktion nachlassen: bei Boosterung mit Cobicistat und unter Dolutegravir ist dieses Nachlassen ein scheinbares und vollständig reversibel bei Tenofovir in Kombination mit bestimmten Proteasehemmern (z.B. Ritonavir) können bleibende Nierenschäden entstehen einige Proteasehemmer stehen im Verdacht, Nierensteine zu verursachen Bei Frauen ist das Risiko für Schäden durch die ART möglicherweise höher (geringeres Körpergewicht, verminderte Ausscheidung).4,5 Referenzen: Yombi J et al. (2014) AIDS Jose S et al. (2014) JID Mocroft A et al. (2010) AIDS Gandhi M et al. (2004) Ann Rev Pharm Tox Nicastri E et al. (2007) J Antimicr Chemother1 1 J Yombi et al (2014) AIDS 2 S Jose et al (2014) JID 3 A Mocroft et al (2010) AIDS 4 M Gandhi et al (2004) Ann Rev Pharm Tox 5 E Nicastri et al (2007) J Antimicr Chemother1

58 Vorsichtsmaßnahmen Messen der Nierenfunktion
bei stabilen PatientInnen 2 x jährlich; vor Start einer ART und (bei bestimmten Medikamenten, insbesondere Tenofovir) in definierten Abständen Überwachen von Nierenschäden bei stabilen PatientInnen 1 x jährlich; vor Start oder Wechsel einer ART Urin-Analyse oder Messung der Albumin-/ Protein-Ausscheidung Häufigere Untersuchungen bei zusätzlichen Risiken, z.B. durch Begleitmedikamente, -krankheiten; hohes Alter Referenzen: IDSA Guideline Chronic kidney disease/ HIV CID 2014 EACS guidelines 2014 IDSA Guideline Chronic kidney disease/ HIV CID 2014 EACS guidelines 2014

59 Zusatzmaßnahmen Risikofaktoren behandeln: Bei Nierenschädigung:
Diabetes erhöhter Blutdruck (Hypertonie) Bei Nierenschädigung: ART anpassen, bei Bedarf: andere Medikamente nierenschädigende Behandlung möglichst vermeiden besondere Vorsicht bei Wechselwirkungen zwischen Medikamenten Regelmäßiges Monitoring der Nierenfunktion ART-Behandlung vor Immunsuppression immer bei HIV-Diagnose Behandlung anderer Faktoren, die sich auf die Nierenschädigung auswirken Diabetes Hypertonie Dyslipidämie Bei Patienten mit Nierenschädigung Anpassung der ART und, bei Bedarf, anderer Medikamente Vermeidung von ART, die das Potenzial haben, CKD zu verursachen, es sei denn, es gibt keine Alternative Besondere Vorsicht bei Wechselwirkungen zwischen Medikamenten Referenzen: Miró J.M. et al. Enferm Infec Microbiol Clin 2000;18(7):

60 Gebrechlichkeit 60

61 Definition Bei der Diagnose von Gebrechlichkeit als Syndrom müssen die folgenden Kriterien erfüllt sein: ungewollter Gewichtsverlust subjektiv empfundene Erschöpfung wenig körperliche Aktivität Langsamkeit – gemessen an der benötigten Gehzeit für eine Distanz von 3 m Referenz: Fugate Woods N. et al. J Am Geri Soc 2005;53(8): Schwäche der Greifkraft Fugate Woods N. et al (2005) J Am Geri Soc

62 HIV und frühzeitige Gebrechlichkeit
Ein 55-jähriger Patient, dessen HIV-Infektion über einen Zeitraum von 0-4 Jahren besteht, weist die gleiche Gebrechlichkeit auf wie ein 65-jähriger HIV-negativer Patient 6 % Prävalenz der Gebrechlichkeit 4 % 2 % Referenz: Desquilbet L. et al. (2007)J Gerontol A Biol Sci Med Sci 0 % 35 40 45 50 55 Alter, Jahre Jahre der HIV-Infektion: 0-4 4-8 8-12 Desquilbet L. et al. (2007)J Gerontol A Biol Sci Med Sci

63 Gebrechlichkeit bei Frauen mit HIV
Ein schwerer Verlust von CD4-Zellen kann Langsamkeit, Schwäche und Gebrechlichkeit bedeuten Frauen mit CD4-Zellzahlen von <100 Zellen/mm3 weisen eine 2,7-fach höhere Prävalenz der Gebrechlichkeit auf Zu weiteren Faktoren für Gebrechlichkeit gehören:1 Arbeitslosigkeit größere Anzahl an begleitenden Erkrankungen und frühere opportunistische Krankheiten höherer Schweregrad einer Depression Anwendung von Antidepressiva geringere Serumalbuminkonzentration Gebrechliche Patientinnen müssen öfter und bis zu fünfmal länger ins Krankenhaus.2 Es wird angenommen, dass eine HIV-assoziierte Schädigung des Immunsystems das Risiko für präklinische Behinderung und Gebrechlichkeit über entzündliche Wege erhöhen kann. Eine Querschnittsstudie in den USA im Rahmen der Women's Interagency HIV Study (WIHS) untersuchte den Einfluss von CD4+-Zellverlust und klinischer AIDS-Erkrankung auf die präklinische Behinderung und Gebrechlichkeit bei Frauen mit HIV mit antiretroviraler Kombinationstherapie (cART) in der Anamnese und bei HIV-negativen Frauen.1 Ein schwerer CD4+-Zellverlust stellte sich als unabhängiger prädiktiver Faktor für Langsamkeit, Schwäche und Gebrechlichkeit heraus. Frauen mit CD4+-Zellzahlen von < 100 Zellen/mm3 waren: 0,13 Sekunden langsamer beim Gehen von 4 Metern 1,25 kg schwächer und hatten eine 2,7-fach höhere Prävalenz der Gebrechlichkeit In einer prospektiven Querschnittsstudie mit HIV-infizierten Patientinnen ≥ 18 Jahren, die zwischen Juni und Dezember 2008 die Washington University HIV Clinics aufsuchten, umfassten die unabhängigen Prädiktoren für Gebrechlichkeit Arbeitslosigkeit, eine größere Anzahl an Begleiterkrankungen sowie frühere opportunistische Krankheiten, einen höheren Score beim Schweregrad der Depression, Anwendung von Antidepressiva und eine geringere Serumalbuminkonzentration. Die Hospitalisierungsraten waren bei gebrechlichen Patienten höher und sie wiesen eine fünfmal längere Hospitalisierungsdauer auf. Die HIV-Infektion wurde mit einem frühzeitigen Auftreten von Gebrechlichkeit assoziiert.2 Referenzen: Terzian A.S. et al.; Women's Interagency HIV Study. J Womens Health 2009;18(12): Onen N.F. et al. J Infect 2009;59(5):

64 Emotionale, psychologische und psychiatrische Herausforderungen
64

65 Neurokognitive Störungen
65

66 Neurokognitive Störungen und HIV
Neurokognitive Störungen bei HIV-PatientInnen haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen Prävalenz 30 – 50% Zunahme vor allem durch längere Lebenserwartung HIV-assoziierte neurokognitive Störungen (HAND) umfassen kognitive, emotionale, motorische und vegetative Veränderungen Störungen können zu Einschränkungen bei alltäglichen Aufgaben, im Beruf und in sozialen Beziehungen führen. Referenz: Egger C, Rosenkranz T. HIV-1-assoziierte neurokognitive Störung (HAND) und HIV-assoziierte Myelopathie. In: Hoffmann C, Rockstroh JK. HIV2014/15. Medizin Fokus Verlag, Hamburg 2014 Eggers, C, Rosenkranz T 2014 66

67 Einflussfaktoren für HAND
chronische Immunaktivierung bei langer Dauer der HIV-Infektion (> 10 Jahre) entzündliche Veränderungen im peripheren Nervensystem physiologischer Alterungsprozess antiretrovirale Medikamente unterschiedliche Wirksamkeit im Zentralen Nervensystem (ZNS) Ko-Faktoren therapiebedingte metabolische Störungen mitochondriale Toxizität der ART Begleiterkrankungen (z.B. Syphilisinfektion, psychiatrische Erkrankungen, Alkohol- und Drogengebrauch, Hepatitis-C-Koinfektion) Referenz: AWMF-Leitlinien: Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter neurologischer Erkrankungen. Stand: September 2012 67

68 Kategorien für HAND Asymptomatisches Neuropsychologisches Defizit (ANPD) mit standardisierten Tests messbar, aber keine Alltagsbeeinträchtigung andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein (z.B. Alkohol- und Drogenmissbrauch, Depressionen, Psychosen …) Mildes neuro-kognitives Defizit (MND) mit standardisierten Tests messbar, Einschränkungen im Alltag bemerkbar, von PartnerInnen/Angehörigen bestätigt HIV-assoziierte Demenz (HAD) mit standardisierten Tests messbar, erhebliche kognitive Beeinträchtigungen, Alltag allein nicht mehr zu bewältigen Referenz: AWMF-Leitlinien: Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter neurologischer Erkrankungen. Stand: September 2012 68

69 Symptome von HAND kognitiv emotional motorisch vegetativ
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Verlangsamung gedanklicher Leistungen (Auffassung, Verarbeitung) emotional Verlust von Antrieb und Initiative, sozialer Rückzug mit Verlust sozialer Kompetenz, Depressivität, verringerte emotionale Schwingungsfähigkeit motorisch Verlangsamung und Störung der Feinmotorik (z.B. Tippen auf Tastatur, Knöpfe schließen), Gangstörung vegetativ Miktionsstörungen (Dranginkontinenz, verminderte Libido, Erektionsstörungen) Nach Eggers C und Rosenkranz T 2014

70 Neurologische Störungen bei Frauen mit HIV
neurologische Einschränkungen bei bis zu ≥50% der HIV-PatientInnen3 neurologische Störungen bei Frauen mit HIV häufiger als bei Frauen ohne HIV1,2 Risiko steigt mit zunehmendem Alter2 Es konnte gezeigt werden, dass neurologische Störungen, einschließlich Gedächtnisstörung und psychomotorische Funktionsfähigkeit, bei Frauen mit HIV im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen häufiger auftreten.1,2 Darüber hinaus steigt das Risiko für diese neurologischen Probleme mit zunehmendem Alter.2 Die Zahlen auf der Folie zeigen gemäß den Kategorien der HIV-Erkrankung der US‑amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention den Prozentsatz der StudienteilnehmerInnen (n > 1000) mit HIV-assoziierten neurokognitiven Störungen vor (Grant und HNRC) und nach (CHARTER) der Einführung der wirksamen ART. Das Diagramm zeigt, dass bei bis zu mehr als 50 % der HIV-PatientInnen eine neurologische Störung vorliegen kann.3 Referenzliste 1. Maki P.M. et al. Neurology 2009;72(19): 2. Maki P.M. et al. Neuropsychol Rev 2009;19(2): 3. Clifford D.B. Top HIV Med 2008;16(2):94-98 CDC: Centers for Disease Control and Prevention; A = asymptomatisch; B = symptomatisch; C = Auf AIDS hinweisende Erkrankungen 1. Maki P.M. et al. (2009) Neurology 2. Maki P.M. et al. (2009) Neuropsychol Rev 3. Clifford D.B.( 2008) Top HIV Med

71 Negativer Adhärenzzyklus
Neurokognitive Störungen können bei älteren PatientInnen zu geringerer Adhärenz führen Suboptimale Adhärenz kann PatientInnen für neurokognitive Störungen anfälliger machen Neurokognitive Störungen bei älteren PatientInnen führen dazu, dass die medikamentöse Therapie schlechter eingehalten wird, während die suboptimale Adhärenz ältere PatientInnen für neurokognitive Störungen anfälliger machen kann.1 Die Behandlung mit der AR ist für die neurokognitive Gesundheit von großer Bedeutung.2,3 Die frühe Einleitung einer ART kann das Risiko für HAND reduzieren und die Symptome verringern. ZNS-gängige Behandlungsschemata können positive Auswirkungen auf neurokognitive Veränderungen haben, die mit HIV in Zusammenhang stehen.4,5 Referenzen: Ettenhofer M.L. et al. Am J Geriatr Psychiatry 2009;17(4): Richardson J.L. et al. J Int Neuropsychol Soc 2002;8(6): Maki P.M. et al. Neuropsychol Rev 2009;19:204-14 Letendre S. et al. Arch Neurol 2008;65:65-70 Letendre S. et al. 13th CROI 2006, Abstract 74 Eine wirksame ZNS-gängige ART kann zur Erhaltung der neurokognitiven Gesundheit beitragen Ettenhofer M.L. et al. (2009) Am J Geriatr Psychiatry

72 Frauen und HAND keine Geschlechtsunterschiede bezüglich des Fortschreitens von HAND1 geringfügig mehr Männer als Frauen entwickeln eine HIV-assoziierte Demenz, aber mehr Frauen als Männer zeigen ein asymptomatisches neuropsychologisches Defizit2 Veränderungen der Geschlechtshormone oder Störungen der Insulinrezeptorfunktion könnten bei Frauen mit HIV die Entwicklung und den Schweregrad von HAND beeinflussen Östrogen und Testosteron können Entzündungsmarker beeinflussen und neuroprotektiv wirken3 Referenzen: 1. Robertson K. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36(3): 2. Arendt G. Frauen und Neuro-AIDS. 23. Präsentation. 23. Düsseldorfer HIV-Therapietag, 6/2014 3. Wojna V, Curry T, Haughey N et al. Gonadal Hormone Dysfunction Modulates CSF Oxidative Stress Markers in HIV-Seropositive Women with Cognitive Impairment. Neurology April 25th, 2012 4. Gerena Y, Skolasky RL, Velez JM et al. Soluble and Cell-Associated Insulin Receptor Dysfunction Correlates with Severity of HAND in HIV-Infected Women. PLoS ONE 7(5): e37358. 1. Robertson K 2004, 2. Arendt G Wojna et al Gerena Y 2012 72

73 Gebrechlichkeit und kognitive Funktion
Der Frailty-Index kann eine gesunde kognitive Alterung (keine Depressionen, kognitiven oder funktionalen Einschränkungen) vorhersagen. Index umfasst 37 Gesundheitsvariablen (ohne HIV-assoziierte Einschränkungen) Höhere Werte, also ausgeprägtere Gebrechlichkeit, verringern die Chancen auf eine gesunde kognitive Alterung Bluthochdruck als einzige der 37 Variablen seltener bei PatientInnen mit gesunder kognitiver Alterung Referenz: Wallace L, Ferrara M, Brothers T, et al. Lower frailty index is associated with successful cognitive aging among HIV-positive adults age 50 and older. 5th International Workshop on HIV and Aging. October 20-21, Baltimore. Abstract 9 Italienisch-kanadische Studie (N = 103, VL ≤ NW, 27% Frauen, Durchschnittsalter 56,4 Jahre): Wallace L et al, 2014 73

74 Management neurokognitiver Störungen (1)
Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Screening-Programme/-Untersuchungen auf neurologische Störungen Lebensstil-Veränderungen Antiretrovirale Therapie, Einsatz anderer Medikamente weitere Informationsquellen

75 Management neurokognitiver Störungen (2)
Zum Erhalt kognitiver Funktionen1,2,3: vielfältige kognitive Beschäftigungen Bewegung und Sport gesunde, ausgeglichene Ernährung mit viel Obst und Gemüse, Verzicht auf Zusatz von Fetten und Salz Vitamin-D3-Substitution Stressmanagement: Meditation, Yoga Verzicht auf Rauchen, übermäßigen Alkoholkonsum, Drogen ausreichend Schlaf Referenzen: Dufour CA et al. Physical exercise is associated with less neurocognitive impairment among HIV-infected adults. Journal of Neurovirology Oct;19(5):410-7. Fazeli PL et al. An active lifestyle is associated with better neurocognitive functioning in adults living with HIV infection. Journal of Neurovirology Jun;20(3): Mapstone M et al. Poor aerobic fitness may contribute to cognitive decline in HIV-infected older adults. Aging and Disease Aug 27;4(6):311-9. Ausreichend Schlaf Gehirntraining, einschließlich Lesen, soziale Aktivitäten, Kreuzworträtsel Referenzliste Atkinson M. Positive Side. Winter 2010;11:2 Levy L. (2007) The Positive Side; 9:1

76 Depression und Angst 76

77 Depression und Angst Depressionen und Angstzustände treten bei Frauen mit HIV häufig auf1 Bei guter sozialer Unterstützung können ältere Menschen mit HIV weniger Symptome einer Depression zeigen als jüngere Depressionen bei Menschen mit HIV/Aids 2-10 mal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung bei Frauen bis zu 7x häufiger Depression und Angstzustände treten bei Frauen mit HIV häufig auf.1 Die Depressionsraten bei Patientinnen mit HIV und AIDS sind 2-10 mal so hoch wie in der allgemeinen Bevölkerung.2 (Prävalenz für die Allgemeinbevölkerung in Deutschland: Männer 8,1%, Frauen 10,0%3) Depressionen können bei Frauen mit HIV bis zu 7x häufiger auftreten als bei Männern Antiretrovirale Medikamente, die einen Einfluss auf die Stimmung haben, können diese Störungen noch verschlimmmern. Eine Major Depression kann bei Frauen mit HIV im Vergleich zu HIV-negativen Frauen 4 mal häufiger und mit einer schwereren Ausprägung auftreten.3 Die US-amerikanische ROAH-Studie stellte bei 60% der älteren Frauen eine behandlungsbedürftige Depression fest.4 Wenige Studien zeígen einen Rückgang von depressiver und Angstsymptomatik im Alter. In einer Studie wurde eine leichtere Symptomatik der Depression und eine seltenere Nutzung von Angeboten zur psychologischen/psychososozialen Versorgung bei Patientinnen mit HIV im Alter von mindestens 55 Jahren im Vergleich zu Patientinnen im Alter von max. 54 Jahren festgestellt. Die älteren Frauen erlebten eine bessere soziale Unterstützung.4 Referenzen: Streiner D.L. et al. Can J Psychiatry 2006;51(3): Robert-Koch-Institut, 2011 Pence B.W. J Antimicrob Chemother 2009;63(4): Havlik R et al, 2011 Morrison M.F. et al. Am J Psychiatry 2002;159(5): Mavandadi S. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51(1):91-98

78 Schlechte Adhärenz und erhöhte Mortalität
Dauer der ART nach Symptomen von Depression1 HIV-bezogene Mortalität nach Symptomen von Depression2 Depression ist ein Risikofaktor sowohl für eine geringere Dauer der ART als auch die Adhärenz und steht zudem mit einer erhöhten Mortalität in Zusammenhang. Bei 83 HIV-Patienten konnte gezeigt werden, dass die weniger depressiven Patienten (Score beim Beck-Depressions-Inventar [BDI] von < 15) die ART über einen signifikant längeren Zeitraum anwendeten als die Patienten mit schwerwiegenderer Depressionssymptomatik (BDI-Score ≥ 15).1 Es wurde festgestellt, dass weniger depressive Patienten eine größere Therapietreue aufwiesen als depressivere Patienten (p = 0,02).1 Die Ergebnisse einer multivariaten Analyse von 765 HIV-positiven Frauen zeigen, dass Patientinnen mit Symptomen einer chronischen Depression eine doppelt so hohe Sterberate aufwiesen wie Frauen mit begrenzten bzw. keinen Symptomen einer Depression (relatives Risiko [RR], 2,0; 95 % Vertrauensintervall [confidence interval, CI], 1,0-3,8); Symptome einer chronischen Depression wurden ebenfalls mit einem signifikant höheren Verlust der CD4+-Zellzahl in Zusammenhang gebracht.2 Referenzliste Bangsberg D.R. et al. Abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago, IL, USA Dezember 2001 [I-1721] Ickovics, J.R. et al. JAMA 2001;285(11): 1. Bangsberg D.R. et al (2001) ICAAC, Chicago, USA 2. Ickovics J.R. et al (2001) JAMA

79 HIV, Depression und Menopause
Eine Studie mit 835 HIV-positiven und 335 HIV-negativen Frauen (Kontrollgruppe) im Rahmen der Women‘s Interagency HIV Study (WIHS) zeigte: Frauen litten in der frühen Menopause häufiger unter depressiven Symptomen als Frauen vor, in einem späteren Stadium oder nach der Menopause depressive Symptome waren bei unbehandelten Frauen besonders ausgeprägt ausgeprägte depressive Symptome waren mit Nicht-Adhärenz zur ART assoziiert Referenz: Rubin LH, Sundermann EE, Cook JA et al. Investigation of menopausal stage and symptome on cognition in human immunodeficiency virus-infectes women. Menopause In press. Rubin LH et al., 2014 79

80 Management von Depression und Angst (1)
Sorgfältige Diagnostik, um angemessene Interventionen sicherzustellen Strategien mit nachweislich positiver Wirkung auf HIV- PatientInnen: interpersonale Therapie kognitiv-behaviourale Therapieansätze soziale Unterstützung, Kontakte zu Selbsthilfegruppen Bewegung, Massage medikamentöse Therapie Depression und Angstzustände sollten bei Frauen mit HIV überwacht werden, um je nach Bedarf eine angemessene Intervention sicherzustellen. Beide Erkrankungen können weitere gesundheitliche Folgen haben: Symptome einer Depression können z.B. bei HIV-Patientinnen Verbesserungen im Hinblick auf neurokognitive Einschränkungen verhindern.1 EACS-Richtlinien empfehlen vor dem Behandlungsbeginn das Screening auf patientenbezogene Faktoren, einschließlich Depression.2 Die unterschiedlichen Interventionsansätze können auch kombiniert werden. Referenzen: Gibbie T. et al. HIV Med 2006;7(2): EACS Guidelines

81 Management von Depression und Angst (2)
Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Anzeichen und Symptome von Depression/Angstzuständen Screening-Programme/Untersuchungen auf Depression und Angstzustände Mögliche Therapien oder Gruppenangebote zur Unterstützung bei Depression und Angstzuständen Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen (z.B. Aktivitäten, Aufgaben, Ernährung, Bewegung) und/oder Medikamente, die das Risiko für oder die Folgen von Depression/Angstzuständen mindern können weitere Informationsquellen

82 Schlafstörungen 82

83 Ursachen und Folgen Schlafstörungen sind medizinische Probleme, die eine Behandlung erfordern können. Bei fehlender Behandlung können Schlafstörungen andere Erkrankungen – z.B. eine Depression – verschlimmern. Schlafstörungen kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern und nehmen mit dem Alter zu. Stimmung, Depression, Angstzustände Die Prävalenz der Schlaflosigkeit nimmt mit dem Alter zu1 und kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern.2,3 Schlafstörungen wurden bei Frauen mit HIV/AIDS ebenfalls festgestellt.4 Das Zusammenspiel von Depression und Schlaflosigkeit muss bei Menschen mit HIV außerdem berücksichtigt werden, weil das Risiko für beide Erkrankungen bei ihnen erhöht sein kann. Unabhängig davon, ob Schlafstörungen zu Depression führen oder umgekehrt, müssen für beide Erkrankungen Interventionen eingeleitet werden. Referenzen: Fetveit A. Geriatr Gerontol Int 2009;9(3): Soares C.N. et al. Psychiatr Clin North Am 2006;29(4): Krystal A.D. Clin Cornerstone 2004;6 Suppl 1B:S19-28 Hudson A.L et al. Nurs Res 2008;57(5): Schlafqualität, Schlaflosigkeit

84 Management von Schlafstörungen (1)
Strategien umfassen: Analyse der möglichen Ursachen medikamentöse Therapie bessere Schlafhygiene z.B. weniger Mittagsschlaf und mehr Aktivitäten während des Tages Management von Depression und Angstzuständen Entspannungstechniken Referenz: Hudson A.L. et al. Nurs Res 2008;57(5): Hudson A.L. et al. Nurs Res 2008;57(5): 60

85 Management von Schlafstörungen (2)
Wichtige Themen für das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt: Anzeichen und Symptome von Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen; Schlaflosigkeit Aktivitäten in Bezug auf den Lebensstil und Ernährung Medikamente weitere Informationsquellen

86 Probleme in Familie und Erziehung
86

87 Besondere Herausforderungen
Ältere Frauen sind besonders belastet, wenn sie sich sowohl um ihre eigene Gesundheit, als auch um die ihrer Kinder, Enkel oder anderer - auch älterer - Angehöriger kümmern müssen Probleme bei der Offenlegung ihrer Erkrankung gegenüber ihren Kindern haben unter einem nicht mehr erfüllbaren Kinderwunsch leiden oft haben sie die Familiengründung wegen der HIV-Infektion hinaus gezögert und wurden vom vorzeitigen Beginn der Menopause überrascht Frauen im Alter von über 45 Jahren sind häufig besonders schweren Belastungen ausgesetzt, dazu zählen die Pflege älterer Familienmitglieder (z. B. der eigenen Eltern oder der Schwiegereltern). Frauen müssen mit einer Doppelbelastung fertigwerden: auf der einen Seite müssen sie sich um ihre eigene Gesundheit kümmern und auf der anderen Seite um die kranken Eltern, die oft mit im Haus der Familie leben. Neben der Tatsache, dass sie mit ihrer eigenen Erkrankung und in manchen Fällen dem Verlust kognitiver und körperlicher Funktionen zurechtkommen müssen, haben sie zudem die Rolle der Betreuerin. Ältere Frauen haben häufiger Probleme bei der Offenlegung ihrer Erkrankung gegenüber ihren Kindern. 87

88 Rat und Hilfe 88

89 Unterstützungsbedarf bei zunehmendem Alter
Ältere Frauen mit HIV benötigen ggf. mehr gesundheits-bezogene und emotionale Unterstützung als ältere HIV-negative Frauen Ältere Frauen mit HIV können durch regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen mehr Zuversicht erlangen Linderung von Bedenken/Ängsten um ihre Gesundheit Finanzielle Umstände und die Unterstützung des Partners können sich bei älteren Frauen mit HIV verschlechtern Zusätzliche Unterstützung durch die Community oder das Gesundheitswesen Referenzen: Enriquez M. et al. J Assoc Nurses AIDS Care 2008;19(1):37-46 Pitts M. et al. AIDS Patient Care STDS 2005;19(7): Informationen und Unterstützung zu Betreuung und Verlust Belastung bei der Betreuung pflegebedürftiger Eltern oder beim Verlust der Eltern

90 Angebote für Frauen mit HIV bei zunehmendem Alter
Ärzte und Ärztinnen müssen Verantwortung übernehmen, wenn es um die Herausforderungen von Frauen mit HIV beim Älterwerden geht, um sie besser unterstützen und beraten zu können Selbsthilfegruppen und der Erfahrungsaustausch mit anderen, die mit HIV älter werden, können hilfreich sein und Frauen ermutigen, sinnvolle Aufgaben und Verantwortung zu übernehmen Gefühle von Stigmatisierung und Isolation kommen auch bei älter werdenden Frauen mit HIV häufig vor HIV? ART? Alter? Wenn es zu erklären gilt, was durch die Infektion und was durch den normalen Alterungsprozess verursacht wird, sind nur begrenzt Informationen verfügbar Gefühle von Stigmatisierung und Isolation kommen bei alternden Frauen mit HIV immer noch häufig vor.1 Informationen, die Frauen mit HIV über das Älterwerden zur Verfügung stehen, sind begrenzt, wenn es um die Erklärung geht, was durch die Erkrankung und was durch den normalen Alterungsprozess verursacht wird.1 ÄrztInnen müssen eine Führungsrolle einnehmen, wenn es um das Verständnis der Herausforderungen von Frauen mit HIV beim Älterwerden geht, um diese Patientengruppe besser zu unterstützen und Antworten geben zu können. Selbsthilfegruppen sind für alternde Frauen mit HIV zur Unterstützung und zum Erfahrungsaustausch von entscheidender Bedeutung.1 Der Stellenwert, sinnvolle Aufgaben und Verantwortung zu übernehmen, sollte nicht unterschätzt werden. Es ist wichtig, alternde Frauen bei der Entwicklung von Ideen und bei der Suche nach Aufgaben und Projekten, für die sie sich engagieren können, zu motivieren und zu unterstützen, anstatt sich ausschließlich auf die Herausforderungen und negativen Aspekte zu konzentrieren. Referenzliste Enriquez M. et al. J Assoc Nurses AIDS Care 2008;19(1):37-46 Enriquez M. et al. (2008) J Assoc Nurses AIDS Care

91 Zusammenfassung und Fallbeispiele
91

92 Älter werdende Frauen mit HIV
Frauen mit HIV stehen mit zunehmendem Alter wachsenden körperlichen und seelischen Herausforderungen gegenüber. Mit angemessenen Interventionen Änderungen des Lebensstils einer guten Kooperation bei der Unterstützung durch ÄrztInnen, Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen können diese Herausforderungen besser bewältigt werden. Geschlechtsspezifische Unterschiede müssen in Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden. Frauen mit HIV benötigen mit zunehmendem Alter ggf. zusätzliche gesundheitsbezogene, emotionale und psychosoziale Unterstützung.

93 Fallbeispiele 93

94 Fallbeispiel 1 – Merkmale
54-jährige Frau Inhaberin eines Restaurants arbeitet lange HIV-Diagnose im Jahr 2005; war verzweifelt litt seit der Diagnose an depressiven Episoden und fühlt sich seit kurzem ängstlicher; leidet unter Stimmungs-schwankungen und Schlafproblemen möchte wissen, wann sie wieder in der Lage sein wird, sich wie sich selbst zu fühlen muss sich konzentrieren, um die mit ihrer Arbeit einhergehenden Verpflichtungen zu bewältigen möchte ihre Stimmung und ihr emotionales Wohlbefinden besser kontrollieren können

95 Fallbeispiel 1 – Maßnahmen
Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf ARV-Medikamente, die die Stimmung beeinflussen könnten Veränderung der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen und Schlaflosigkeit mehr Bewegung Entspannungstherapien, z. B. Massage Antidepressiva und/oder Medikamente zur Stimmungsstabilisierung? Beruhigungsmittel? Bessere Schlafhygiene?

96 Fallbeispiel 2 – Merkmale
42-jährige Frau HIV-Diagnose vor über 15 Jahren Behandlungsbeginn vor 7 Jahren Todesfall aufgrund kardiovaskulärer Erkrankung in der Familie mäßig erhöhter Cholesterinwert und Blutdruck in der Anamnese starke Raucherin seit früher Jugend erheblicher Alkohol- und Cannabiskonsum hat Schlafprobleme und leidet an Angstzuständen

97 Fallbeispiel 2 – Maßnahmen
Besprechen von Verhaltensänderungen zur Senkung des Risikos für CVD und vorzeitiges Eintreten der Menopause Rauchen und Drogenkonsum einstellen Mäßigung des Alkoholkonsums bessere Ernährung und mehr Bewegung Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf Medikamente, die die Stimmung beeinflussen können Veränderung der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen? Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen und Schlaflosigkeit

98 Fallbeispiel 3 – Merkmale
65-jährige Frau lebt allein kommt kaum mit der Sozialhilfe über die Runden HIV-Diagnose im Jahr 1991 unter langfristiger ART fühlt sich sozial isoliert und allein und leidet an Anfällen von schwerwiegender Depression wird immer gebrechlicher und leidet an Verlust des Kurzzeitgedächtnisses es ist wahrscheinlich, dass sie in den nächsten Monaten in ein Pflegeheim ziehen muss aufgrund ihrer HIV-Infektion hat sie Bedenken, ob sie akzeptiert wird

99 Fallbeispiel 3 – Maßnahmen
Untersuchung auf Depression/Angstzustände und Schlaflosigkeit Überprüfen der ART auf ARV-Medikamente, die die Stimmung beeinflussen könnten Veränderungen der ART in Betracht ziehen, um potenzielle Auslöser von Depression/Angstzuständen auszuschließen? Besprechen pharmakologischer und verhaltensbezogener Interventionen zur Behandlung von Depression/Angstzuständen Entspannungstherapien, z.B. Massage mehr Bewegung Antidepressiva und/oder Medikamente zur Stimmungsstabilisierung? Besprechen der sozialen Unterstützung Gruppenangebote für Frauen mit HIV Unterstützung bei der Suche nach geeigneter Pflege, betreutem Wohnen o.ä.

100 Interessante Links und Lektüre für Frauen in Deutschland
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101 Zu HIV allgemein www.aidshilfe.de
Informationsmaterialien, aktuelle Infos, Veranstaltungskalender Informationen und Projekte zum Mitmachen und gegen Ausgrenzung Informationen der Deutschen AIDS-Gesellschaft Informationen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter, u.a. Adressen von HIV-Schwerpunktpraxen Eine Studie über das Älterwerden mit HIV/Aids in Deutschland Epidemiologische Daten und Berichte zu HIV/Aids in Deutschland Frauen im Alter von über 45 Jahren sind häufig besonders schweren Belastungen ausgesetzt, dazu zählen die Pflege älterer Familienmitglieder (z. B. der eigenen Eltern oder der Schwiegereltern). Frauen müssen mit einer Doppelbelastung fertigwerden: auf der einen Seite müssen sie sich um ihre eigene Gesundheit kümmern und auf der anderen Seite um die kranken Eltern, die oft mit im Haus der Familie leben. Neben der Tatsache, dass sie mit ihrer eigenen Erkrankung und in manchen Fällen dem Verlust kognitiver und körperlicher Funktionen zurechtkommen müssen, haben sie zudem die Rolle der Betreuerin. Ältere Frauen haben häufiger Probleme bei der Offenlegung ihrer Erkrankung gegenüber ihren Kindern. 101

102 Für Beratung und finanzielle Hilfen
Unterstützung für Menschen mit HIV in finanziellen Notlagen

103 Für Frauen-Fragen (1) www.netzwerkfrauenundaids.de
Infos und Termine vom bundesweiten Netzwerk Frauen und Aids Plattform für qualitätsgeprüfte Informationen und Webseiten Info-Seite der Deutschen Aids-Hilfe für Frauen Selbsthilfeblog für Frauen mit HIV

104 Für Frauen-Fragen (2) Sektion All Around Women special 3A: Arbeitsgruppe Ärztinnen und Aids in der DAGNAE Infos über Veranstaltungen für Menschen mit HIV, z.B. bundesweite Treffen für Frauen mit HIV

105 Selbsthilfe-Netzwerke
Netzwerk der Menschen mit HIV und Aids Netzwerk der HIV-positiven Afrikanerinnen und Afrikaner in Deutschland Netzwerk HIV-positiver heterosexueller Menschen Netzwerk der Angehörigen von Menschen mit HIV

106 Wichtige regionale Projekte
Informationen und Veranstaltungen für Frauen mit HIV in NRW FrauenGesundheitsZentrum München: Informationen, Veranstaltungen und Broschüren zur Frauengesundheit; Projekt „Positive Frauen“

107 Für internationales Engagement
Info-Materialien für Frauen mit HIV und für Fachkräfte im Gesundheitswesen in mehreren Sprachen Webseite des internationalen Netzwerks WECARe+ (Women in Europe and Central Asia Regions plus) - Informationen für Frauen mit HIV in mehreren Sprachen Website des internationalen Peer Support Programms Deutsche Webseite:

108 Zeitschriften zu HIV DHIVA Projekt Info HIV-Report HIV & more
Magazin für Frauen zu Sexualität, HIV und Gesundheit Projekt Info Zeitschrift, Betroffene informieren Betroffene HIV-Report Online-Zeitschrift der Deutschen Aidshilfe, ausführliche Informationen zuchwerpunkttheme HIV & more Zeitschrift für medizinische Fachkreise und Betroffene LhivFE Magazin Zeitschrift der Firma Abbvie für Menschen mit HIV

109 Zu Erkrankungen im Alter (1)
Infos des Bundesselbsthilfeverbandes für Osteoporose Infos des Netzwerks Osteoporose Infos der Deutschen Herzstiftung, auch zu Herzerkrankungen bei Frauen Infos zu Herzerkrankungen bei Frauen und zur Vorbeugung

110 Zu Erkrankungen im Alter (2)
Infos der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz zur gesunden Ernährung im Alter Das Gesundheitsportal der BZgA bietet für ältere Menschen Informationen auch zu den Themen Demenz, Ernährung, Osteoporose und Wechseljahre kostenpflichtige Zeitschrift zu Gesundheitsthemen, z.B. Brustgesundheit

111 Lesetipps Länger leben - älter werden mit HIV positiv gesund leben
Broschüre aus der Reihe Med-Info der DAH positiv gesund leben Informationen für Frauen mit HIV eben leben Texte, Gedichte, Bilder von Frauen mit HIV

112 Lesetipps Wechseljahre – praktische Begleitung für diese Lebensphase
Broschüre des Frauengesundheitszentrums Berlin mit vielen Tipps oder Der Beckenboden Broschüre des FrauenGesundheitsZentrums München mit vielen Tipps und Übungen Vorsorge, Vollmacht, Betreuungs-, PatientInnen-Verfügung Leitfaden für Bevollmächtigte Formularsatz und Hinweise zum Umgang mit einer Betreuungsvollmacht Gegen Versandkosten hier zu bestellen:

113 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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