Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen - Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert.

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1 Ethisches Konsil in lebensbedrohlichen Situationen - Eine neue Herausforderung für Betreuerinnen und Betreuer Arbeitgruppe mit S. Meier und K. Kobert Vormundschaftsgerichtstag Freitag, 14. November 2008 Erkner

2 Struktur der AG Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte
Einführung „Klinische Ethik“ Fallbesprechungen Rechtliche Aspekte

3 Warum Ethikarbeit ? pluralistische Gesellschaft
medizinischer Fortschritt pluralistische Gesellschaft selbst bestimmtes Leben und Sterben

4 Patientenverfügungen im KH
Angebot an Patienten an zentralen Punkten auf Nachfrage online Pflegeanamnese Kopie bzw. Beratungsangebot

5 Umsetzung des Patientenwillens
Pflegepersonal, Stationsarzt Ansprechpartner Patientenfürsprecher, Klinischer Ethiker Ethikberatung im Einzelfall

6 Strukturierte Ethikarbeit
1996 Workshops top-Down 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken 2001 Koordinatorin 2002 Visiten auf Intensiv 2003 Ethikkomitee

7 KEK Arbeitsfelder Krankenhaus
patientenbezogen Krankenhaus nicht Organisations- oder Wirtschaftsethik temporäre Arbeitsgruppen Hospizarbeit, Ökonomie, Ethikkonsil, seropositive Befunde

8 KLINISCHES ETHIKKOMITEE (KEK) 2001/2003
Struktur Satzung Vorsitzender Berufung der Mitglieder

9 KEK AUFGABEN Richtlinien, Patientenverfügung beratendes Gremium der Geschäftsführung und Abteilungen gefragt und ungefragt Ausbildung (Mitglieder, Personal) Hospizarbeit Fallbesprechungen bei uns: ausgegliederter Dienst

10 KLINISCHES ETHIKKOMITEE
ad hoc Arbeitsgruppen Hospizarbeit Kooperation mit Hospizverein Koordinatorinnen Ehrenamtliche explizit für KH Ethikkonsildienst Ausbildung der Berater Workshops Rufdienst Ökonomie und Ethik, seropositive Befunde

11 Ethikberatung 1996 Workshops top-Down 1997 Arbeitsgruppen der Kliniken
2001 Koordinatorin 2002 Visiten auf Intensiv 2003 Ethikkomitee 2005 Klinischer Ethiker 2007 Ethikkonsiliardienst

12 ETHIKKONSIL vor Ort, kurzfristig, freiwillig prospektiv
strukturierter Gesprächsablauf externer Moderator, Ko-Moderator interdisziplinäres, interprofessionelles Vorgehen empfehlungs- entscheidungsorientiert

13 Wie lautet das moralische Problem? Datensammlung
ETHIKKONSIL Methode Wie lautet das moralische Problem? Datensammlung Abwägung der Argumente Fallbeispiele, verschiedene Handlungsoptionen Entscheidung im Konsens ? Vertraulichkeit Verantwortung bei den behandelnden Ärzten und gesetzlichen Vertretern

14 Externer Moderator Vorteile
emotional nicht involviert keine Beziehung zum Patienten keine therapeutische Rolle loslassen Schuld nicht Teil der Abteilungshierarchie

15 ETHIKKONSIL mit Angehörigen
Informationsquelle Belastung vermeiden Verantwortlichkeit klären Sonderfall Betreuer Unterstützung nach dem Konsil durch Seelsorge Einbeziehung in den Prozess

16 "Erkläre mir, und ich werde vergessen
"Erkläre mir, und ich werde vergessen. Zeige mir, und ich werde mich erinnern. Beteilige mich, und ich werde verstehen." Konfuzius

17 Ethikkonsildienst 13 in Ethikberatung ausgebildete Personen
Ärzte, Ethiker, Sozial- und Milieupäd., Pflege, Psychologie, Seelsorge zum nächsten Werktag Dokumentation Evaluation Rückmeldung an das KEK

18 ETHIKKONSIL Indikation
Konflikte zwischen beteiligten Personen divergierende Wertvorstellungen Unsicherheiten über den Patientenwillen juristische Überprüfung

19 Fallbeispiel 1 Selbstmordversuch 41 J. schwerste Verletzungen Patientenverfügung mit Ausschluss jeglicher Behandlung

20 Konsil: Beschluss der Maximaltherapie
Fallbeispiel 1 Vorgehensweise Ethikvisiten Konsil: Beschluss der Maximaltherapie 2. Konsil mit Therapierückzug

21 Praktische Relevanz der Ethikberatung
Evangelische und Katholische KH-Verbände empfehlen 1997 die Einrichtung von Ethikkomitees Alle Krankenhäuser sind aufgefordert klinische Ethikberatung zu implementieren Zentrale Ethikkommission der BÄK Januar 2006 in Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A Heft 21 zur Zeit ca. 250 Krankenhäuser in Deutschland mit unterschiedlichen Angeboten bei uns 12 Ethikkonsile in 2006, 14 in 2007, bislang 21 in 2008

22 Praktische Relevanz der Ethikberatung
Bosbachentwurf: „Bei der Beratung von Betreuer und behandelndem Arzt über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung in eine lebenserhaltende Maßnahme ist in der Regel ...“ein beratendes Konsil sinnvoll. in den USA verpflichtender Qualitätsstandard seit 1993 Voraussetzung für die Akkreditierung von Krankenhäusern

23 Häufigkeit von Therapiezieländerungen nicht plötzliche Todesfälle in sechs europäischen Staaten B 59,0 % DK 61,1 % I 32,5 % NL 65,4 % S 50,9 % CH 75,0 % van der Heide A.End-of-life decision making in six European countries. The Lancet. 2003; 362 (9381):

24 Therapiebegrenzungen auf ITS westliche Staaten
35-87 % aller Todesfälle (USA – Südafrika) 6-10 % aller Intensivpatienten Sprung CL, Worldwide similarities an differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996; 22:

25 Fallbeispiel 2 Pat. 60 J. weiblich
Diagnosen: UB Tumor von 25 cm Durchmesser, MRSA Verlauf: 60 d, Notaufnahme, 40 l Aszites, 2x Chemother. ohne Erfolg, Zustand jetzt stabil, Pat. Vigilanz gemindert

26 Kontextuelle Faktoren
bei Aufnahmen hat sie eine OP abgelehnt Tumor im UB immer verdrängt seit 20 J am selben Arbeitsplatz keine persönlichen Kontakte Betreuerin ist RA mit Bedenken

27 Entscheidung keine erfolgversprechenden Behandlungsoptionen, Pat. hat OP abgelehnt und Bauchumfang negiert Intensivtherapie entspricht nicht dem Pat. Willen konsequentes weaning, weiterhin ass. Beatmung Verlegung auf Palliativstation DNR keine Rückverlegung, BIPAP, Antibiose erneute Einschaltung der Polizei: Angehörige?

28 Verlauf nach drei Tagen klart die Patientin auf
organisiert auf der Palliativstation ihr Leben in seiner Endlichkeit wünscht erneute Chemotherapie belebt ihre persönlichen Beziehungen wird nach einigen Wochen in ihren Heimatort verlegt, will dort so lange wie möglich arbeiten

29 Ethisches Fundament der Behandlung
Patientenwille medizinische Indikation Effektivität Proportionalität Nutzen/Risiko Prognose

30 Prognoseunsicherheit
Scores ggf. wird eine Chance vergeben Entscheidungs-Vermeidungsstrategien stets Maximaltherapie  (nicht) auf der sicheren Seite

31 Prognoseunsicherheit + in dubio pro vita
stets Maximaltherapie moralisch: dem Patienten wird Unrecht getan juristische: Missachtung der Patientenautonomie

32 Aktive Beteiligung an der Entscheidungsfindung
Betreuer wird oft erst mit passiver Sterbehilfe konfrontiert, wenn es real um einen Klienten geht Vorbereitung und Auseinandersetzung  verantwortungsvolle Beteiligung

33 Passive Sterbehilfe abhängig von Patientenwillen und Prognose
Verzicht auf oder Entzug von bereits begonnen medizinischen Maßnahmen in Deutschland legal

34 Indirekte Sterbehilfe
Durchführung einer medizinischen Intervention mit Inkaufnahme des erhöhten Risikos eines früheren Todeseintritts – erwünschte/unerwünschte Wirkung Absicht des Arztes ist entscheidend in Deutschland zulässig Grauzone zu aktiver Sterbehilfe

35 Aktive Sterbehilfe beabsichtigte Tötung eines Menschen auf dessen Wunsch in Deutschland in jedem Fall verboten Tötung auf Verlangen , § 216 StGB bzw. Mord § 211StGB Euthanasie in NL und B

36 Fallbeispiel 3 Patientin, 85 Jahre
Schenkelhals- und Ellenbogenbruch komlizierter Verlauf : Beatmung, Intensivstation seit zwei Wochen PV: keine medizinischen Maßnahmen

37 Fallbeispiel 3 notarielle PV (2001) und Vorsorgevollmacht: DNR absolut. Keine künstliche Ernährung, PM, Dialsye und künstliches Koma. Patienenwille von HÄ und Nichte bestätigt Prognose sehr eingeschränkt, nicht infaust Pat. ist zeitweise wach, wehrt sich gezielt und vehement gegen Anlage einer MS, sonst kooperativ

38 Achtung des Patientenwillens
oder Weiterhin wahrnehmen der Fürsorgepflicht, da noch geringe Aussichten auf Therapieerfolg bestehen

39 Fallbeispiel 3 Rückzug aus der Intensivtherapie bei klarem Patientenwillen Wenn wir den Patientenwillen ernst nehmen, müssen wir nach sorgfältiger Prüfung Entscheidungen akzeptieren, die nicht unseren Vorstellungen entsprechen

40 Kompetenzen des Betreuers
§ 1904 BGB BJM B. Zypris: - vor Therapieeinschränkung ist ein Etikkonsil sinnvoll - Vormundschaftsgericht, wenn Konflikt zwischen Arzt und gesetzlichem Vertreter Deutsches Ärzteblatt 2006; Jg. 103: A 1219 Heft 21

41 Entscheidungswege. aus:. B Borasio, W Putz, W Eisenmenger
Entscheidungswege aus: B Borasio, W Putz, W Eisenmenger Dtsch Arztebl 2003; :A Frage nach Beendigung/Nichteinleitung lebenserhaltender Maßnahmen ja Patient einwilligungsfähig ? nein Betreuer/ Bevollmächtigter bestellt? nein ja Akutsituation ? nein ja Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Betreuer/ Angehörige) Einrichtung einer Betreuung veranlassen Gemeinsame Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens (Arzt/Angehörige) Gemeinsame Ermittlung des tatsächlichen Patientenwillens (Arzt/Patient/ Angehöriger) Lebensverlängernde Maßnahmen zunächst durchführen nein Konsens ? nein Konsens ? Überprüfung durch Vormundschaftsgericht ja ja Dokumentation, Festlegung des Therapieziels und Indikationsstellung Behandlung entsprechend dem Patientenwillen

42 Über den Umgang mit todesnahen Situationen unserer Klienten

43 Kompetenzen des Betreuers
BGH März 2003 Az.: XII ZB 2/ Patientenwille und Selbstbestimmungsrecht gestärkt - ärztlich angebotene, lebensverlängernde Maßnahme ablehnen  Vormundschaftsgericht einschalten - Behandlung ärztlicherseits als nicht mehr sinnvoll eingeschätzt  nicht mehr einwilligungsbedürftig aber: Therapieziel wird gemeinsam von Arzt und Betreuer festgelegt

44 Offene Fragen Wer darf an einem Konsil teilnehmen? Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen

45 Entwicklungen N = 12 Fallgespräche in 2006, 14 in 2007 und 21 in 2008
%

46 Offene Fragen Wer darf an einem Konsil teilnehmen? Schwiegepflicht Bosbach: vorher schriftlich vom Verfügenden festzulegen Welche Qualifikation muss ein Moderator haben? Wer bezahlt für das Konsil?

47 Verantwortung - Haftung
juristisch verantwortlich bleiben Betreuer und Arzt Haftung breiter angelegt?

48 Ziele der Intensivtherapie
„..ist das eigentliche Ziel, dem Patienten ein Leben zu erhalten, zu dem er nach überstandener Bedrohung Ja sagen kann.“ Salomon F. Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist. 2006; 55:64-69

49 Fallbeispiel 4 Pat. 9J. weiblich
Diagnosen: geistig schwerstbehindert, immer häufiger Lungenentzündungen mit ITS Aufnahmen Verlauf: 55 d, AZ, keine antibiotische Therapierbarkeit

50 Kontextuelle Faktoren
leidet auf ITS, im Kinderheim nicht EC mit 4 Mitarbeitern des Heimes + HA + Vormund Sterbeprozess noch nicht begonnen Prognose sehr schlecht Kinderheim würde mit Unterstützung palliative Versorgung anbieten

51 Entscheidung Ärzte und Pflege halten ein palliatives Therapiekonzept für angemessen Verlegung in das Kinderheim - möglichst schnell Unterstützung der Mitarb. durch HA, Ethiker, Hospizdienst usw. Vormund wird zuvor Entscheidung des Amtsgerichtes einholen, um seine Kompetenzen nicht zu überschreiten

52 Verlauf Die Patientin ist nach einem Monat im Schlaf im Heim verstorben Amtsgericht war noch nicht einbezogen

53 Fallbeispiel 5 Pat. 40 J. weiblich
Bagatellverletzung, über ein Jahr Selbstbehandlung mit Schmerzmitteln Diagnosen: schwerer Hirnschaden durch Sauerstoffmangel nach Magendurchbruch vor 3 Monaten Verlauf: jetzt beidseitige US-Amputation erforderlich

54 Kontextuelle Faktoren
hat nie ärztliche Hilfe gesucht, immer aktiv keine, PV aber klarer mutmaßlicher Wille Angehörige fordern im Sinne der Patientin eine Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr kurzer Verlauf, junge Patientin, aktive Sterbehilfe? Pflegeteam kann einen solchen Weg nicht mitgehen Betreuer ist der Vater

55 Entscheidung klarer Patientenwille
Reduktion von Flüssigkeit und Kalorien nach Äbwägung der Argumente richtig Pflege soll nicht übergangen werden Teamgespräch mit OA und Ehiker terminiert danach Entscheidung über praktische Umsetzung Hospiz?

56 Fallbeispiel 6 Pat. 38 J. weiblich
Diagnosen: seit 19 J. Bulimie BMI 10 Lebensgefahr ( 20%) Verlauf: viele frustrane Therapieversuche

57 Kontextuelle Faktoren
PV mit RA: bei eigener Entscheidungsunfähigkeit keine künstliche Ernährung kommt in die Ambulanz, lässt sich aber nicht effektiv behandeln Einwilligungsfähigkeit? Betreuer ist RA Team ist sehr gespalten bezüglich der weiteren Vorgehensweise

58 Entscheidungsoptionen
konsequente Zwangsmaßnahmen keine weiteren Therapieangebote Verlegung in das stationäre Hospiz weiter wie bisher

59 Entscheidung Behandlungsangebot bleibt bestehen
keine weiteren psychotherapeutischen Interventionen, keine Gewichtskontrollen keine Zwangsmaßnahmen Gespräch mit der Patientin über alle Inhalte des Ethikkonsils

60 Fallbeispiel 7 Patient, 26 Jahre Rauchgasvergiftung PV: keine Beatmung

61 Fallbeispiel 8 Patient, 78 Jahre
Demenz, bei Pneumonie Schluckstörungen und Somnolenz PV: keine medizinischen Maßnahmen

62 Stärke der Ethikarbeit
der Mensch wird in all seinen Dimensionen wahrgenommen Rehabilitierung der Bedeutung in einer Welt der Fakten FJ Illhardt,1998.