„Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten“

Präsentation zum Thema: "„Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten“"—  Präsentation transkript:

1 „Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten“
…time to change the rules?

2 Fakten zur Hepatitis C (HCV)
Weltweit ca. 170 Mio. Menschen infiziert, in Europa ca. 4 Mio. HCV für die meisten Non-A-Non-B-Hepatitiden verantwortlich Mögliche Folgen: Dekompensation, Leberzellkarzinom Bei i.v. Drogengebrauchern heutzutage Todesursache Nr. 2 (nach Überdosis)

3 HCV-Inzidenz in verschiedenen Gruppen Blutspender 0,4 – 0,5%
Medizinisches Personal 1,0% Dialysepatienten 10 – 25% Haemophile 60% Bis 1990 erfolgte die überwiegende Zahl der Infektionen durch Bluttransfusionen und Blutprodukte zur Behandlung der Haemophilie. Nach der Einführung entsprechender Tests ist dieser Übertragungsweg heute nahezu irrelevant. Die Hauptgruppe der HCV-infizierten Menschen ist heute die Gruppe der Patienten mit Drogenvorgeschichte. Die Übertragung der HCV-Infektion erfolgte überwiegend durch Needle-Sharing. Seltener erfolgt die Infektion: über Verletzungen bei medizinischem Personal und medizinischem Reinigungspersonal, durch unsaubere Instrumente z.B. bei Tätowierungen, Piercing, Ohrlochstechen, durch Sexualkontakt oder unter der Geburt (vertikal). Bei % der Infizierten ist der Übertragungsweg unbekannt. i.v.-Drogenabhängige 70 – 90%

4 HCV-Prävalenz weltweit 2,2 %
hoch moderat niedrig sehr niedrig >3% 2-2,9% 1-1,9% <1% Nordafrika Osteuropa Westeuropa Nordeuropa (Ägypten) Asien N/S-Amerika GB unsaubere therapeutische Illegaler Drogen- Injektionen missbrauch

5 Epidemiologie Prävalenz
Allgemeinbevölkerung: 0.4% % (Palitzsch et al. 1999, Thierfelder et al. 2001) Heroinabhängige: 62% - 98% (Backmund et al. 2001, Backmund et al. 2003, Reimer et al. 2005) – Opioidabhängige in Europa sind HCV- infiziert (Nalpas et al. 1998) Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

6 HCV-Prävalenz bei Heroinabhängigen
Reimer et al. CID 2005; 40 (suppl5):S

7 Risikofaktoren im ivDU-Bereich
Gemeinsames Benutzen von Nadeln („needle sharing“; Stark et al. 1997, Hagan et al. 1999, Manson et al. 2000, Cook et al. 2001) Gemeinsames Benutzen von dem gesamten Equipment (Bertisch-Möllenhoff et al. 2000, Haltmayer et al. 2000, Hagan et al. 2001, Hahn et al. 2002, Thorpe et al. 2002) Spritzenaustauschprogramme schützen vor HCV nicht so effektiv wie vor HIV (Hagan et al. 1999, Manson et al. 2000)

8 restitutio ad integrum
Krankheitsverlauf restitutio ad integrum 75 – 80 % 20 – 25 % Entwicklung einer Leberzirrhose 25 % Chronischer Verlauf Mögliche Folgen Hepatitis C wird im akuten Stadium häufig nicht erkannt. Die Erkrankung verläuft überwiegend asymptomatisch. Nur in % der Fälle treten grippeähnliche Symptome auf, etwa 1% der Erkrankungen verläuft fulminant und endet mit akutem Leberversagen. 20 – 25 % der Erkrankungen heilen komplikationslos ab, 75 – 80 % chronifizieren. Eine chronische HCV-Infektion führt in bis zu 25% der Fälle innerhalb von 10–20 Jahren zu einer Leberzirrhose mit den möglichen Folgen einer Leberfunktionsdekompensation und / oder eines Leberzellkarzinoms. Dekompensation Leberzellkarzinom Zweithäufigste* Todesursache bei Opiatabhängigen * Nach Tod durch Überdosis

9 Therapieziele HCV-Therapie
Maximale dauerhafte Virussuppression/-elimination Verminderung von Leber-Folgeerkrankungen Minimierung extrahepatischer Manifestationen Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

10 Basisdiagnostik vor Therapiebeginn Nach Berg „ Hepatitis C. Diagnostik
Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung Nach Berg „ Hepatitis C. Diagnostik und Therapieverlaufskontrolle“

11 Diagnostik Laborkontrollen während der Therapie
Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

12 Diagnostik - Leberbiopsie
Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung Nach Zeuzem et al. 2004, Leitlinien DGVS

13 Diagnostik - Leberbiopsie
Grading (Entzündungsaktivität) Score Periportale oder periseptale Mottenfraßnekrose 0-4 Nekrose 0-6 Lytische Nekrose, Apoptose 0-4 Portale Entzündung 0-4 Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

14 Diagnostik - Leberbiopsie
Metavir-Score Staging (Fibrosegrad) Score Keine Fibrose 0 Portale Fibrose, ohne Septen 1 Portale Fibrose, einige Septen 2 Portale Fibrose, viele Septen 3 Zirrhose 4 Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung Nur aussagekräftig, wenn die Gewebeprobe mindestens 2 cm lang ist und mindestens 11 komplette Portalfelder enthält.

15 Diagnostik - Leberbiopsie
Reale Häufigkeit der Durchführung Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung Daten aus online-AWB, N = 326

16 Evolution der Hepatitis C-Therapie
Heilungschancen früher und heute

17 Indikationsstellung HCV-Therapie allgemein
Eine Hepatitis C-Therapie mit PEG-IFN-α-2a ist indiziert bei erwachsenen Patienten mit chronischer Hepatitis C, deren Serum HCV-RNA-positiv ist, einschließlich Patienten mit - normalen Transaminasen - kompensierter Leberzirrhose - eingeschränkter Nierenfunktion - stabiler HIV-Begleitinfektion Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung Fachinformation Pegasys Juni 2007

18 Aktueller Stand der Therapie
Pegyliertes Interferon-α 1x/Woche  Ribavirin Genotyp- und gewichtsadaptiert 800 – 1200 mg / die

19 Vom „Natur“ IFN zum pegylierten IFN

20 Wirkspiegel PegInterferon alfa 2a PegInterferon alfa 2b
Mittlere PegIntron-Konzentration in Woche 1 (solide) und Woche 4 (gestrichelt) Mittlere Pegasys-Konzentration in Woche 1 (solide) und Woche 4 (gestrichelt) [ng/mL] [pg/mL] Zeuzem S. et al., Seminars in Liver Disease / Volume 23, Supplement 1, 2003

21 Ribavirin Wirkungen Nur in Kombination mit Interferon wirksam !!!
Virustatikum, Antimetabolit Guanin-Nukleosidanalogon Hemmt virale Polymerase und führt während der Nukleinsäuresynthese zum Kettenabbruch Beeinflusst das Cytokinprofil und damit die Aktivität der Killerzellen Nur in Kombination mit Interferon wirksam !!! Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

22 Grundsätzliches zur Hepatitis C Standardtherapie
Ausgangs - HCV RNA Bestimmung Therapiestart Peg IFN + RBV Woche 4: HCV RNA Bestimmung negativ =RVR (rapid virological response) Woche 12: HCV RNA Bestimmung < 2 log Stufen negativ =EVR (early virological response) Stopp Therapie Ende Genotyp 2 (3) Woche 24: HCV RNA Bestimmung negativ = EOT (end of treatmant) Therapie Ende Genotyp 1 (4) Woche 48: HCV RNA Bestimmung Erfolgskontrolle: HCV RNA Bestimmung Woche 24 nach EOT: negativ = SVR (sustained virological response)

23 Diagnostik Erfolgskontrollen während der Therapie
Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung NIDDK. Chronic hepatitis C: current disease management.

24 Responseverhalten Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

25 Therapierfolgsaussicht
Je rascher und länger die HCV RNA- Negativität im Behandlungsverlauf erreicht ist, desto sicherer ist der Therapieerfolg !

26 Therapieerfolg Prädiktor: Virusfreie Zeit unter Therapie log HCV RNA
7 Virusfreie Zeit 6 5 Virusfreie Zeit 4 log HCV RNA 3 2 Nachweisgrenze < 10 IU/ml 1 4 12 24 36 48 60 72 Wochen

27 Therapieoptimierung Genotyp 1
Standard: 48 Wochen 60% Standard Voraussetzungen: Viruslast bei Therapiestart < IU/ml Zirrhose diagnostisch ausgeschlossen Keine Ribavirin-Dosisreduktion HCV-RNA < IU/ml nach Woche 4 (TaqMan, TMA) 10% Verkürzung 30% Verlängerung Berg, Roche Hepatitis Tag 2006

28 Nicht Schnell-Ansprecher
Therapieverkürzung GT1 Schnell-Ansprecher* 100 91% 88% Therapiedauer 24 Wochen 80 Therapiedauer 48 Wochen 60 Heilungsraten bei Schnell-Ansprechern nach Woche 24 und 48 vergleichbar. 44% SVR (%) 40 23% 20 Nicht Schnell-Ansprecher Schnell-Ansprecher* * Schnell-Ansprecher = HCV-RNA < 50 IU/ml nach Woche 4 Baseline HCV-RNA < 800,000 IU/ml fixe Dosis PEGInf = 180 μg / Woche Jensen D, et al., Hepatology, Vol. 43, No.5, 2006

29 Was ist mit Patienten ohne RVR?
nach Expertenmeinung ca. 30% ??? Extended Treatment Duration for Hepatitis C Virus Type 1: Comparing 48 versus 72 Weeks of Peginterferon-Alfa-2 plus Ribavirin Berg et al.; Gastroenterology, Volume 130, No.4, Pages (2006) Zur Erzielung hoher SVR- und geringst möglicher Relapsraten bieten sich für Patienten ohne RVR verlängerte Therapiezyklen an: Multizentrische prospektive offene randomisierte Studie zur Überprüfung des Einflusses einerTherapieverlängerung auf SVR,Relapsrate und Verträglichkeit bei GT-1 Patienten

30 Wie sind die Erfahrungen mit Suchtpatienten ?
Bisher wenige Daten aus klinischen Studien Häufig Ausschluss aus Studien Warum ?

31 Besonderheiten bei Drogenabhängigen
Hohe Komorbidität „Suchtpersönlichkeiten“ Fragliche Therapietreue Zusätzliche Schädigungen (Alkohol, illegale Drogen, Medikamente) Koinfektion mit z.B. HIV Re-Infektionsgefahr

32 Therapiestudien mit ivDU (SVR)
18/50 18/50 21/76 40/120

33 Therapieerfolg bei Patienten mit iv-Drogengebrauch
Robaeys et al. Europ. J Gastroenterology & Hepatlogy 2006, 18:

34 Therapieerfolg bei methadonsubstituierten Patienten
Mauss et al. Hepatology 2004;40(1):120- 4

35 HCV-Therapie bei opiatsubstituierten Patienten
Gründe Große Chance auf Virusfreiheit Vermeidung von Folgeerkrankungen wie Leberzirrhose und Leberkrebs Verbesserung des persönlichen Gesundheitsempfinden Reduktion des Transmissionsrisikos Enges Arzt-Patient-Verhältnis unter Subsitutionstherapie fördert die Compliance und ermöglicht ein optimales Nebenwirkungs-management. Erfolgreiche Hepatitis C-Therapie führt zu Steigerung der Patientenmotivation die Drogensucht zu überwinden. Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

36 Therapieentscheidung
Welche Patienten? Patienten mit stabilem Verhältnis zu Arzt und Drogenberater Patienten mit Eigenmotivation nach Aufklärung Patienten mit stabiler HIV-Begleitinfektion Auch Patienten mit Angststörung, Depression und schizophrenen Psychosen Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

37 Therapieentscheidung
Wann? Während Substitution oder stationär während der frühen Entwöhnung Frühestens 6 Monate nach Abstinenzbeginn Nach sozialer Stabilisierung Nach Sistieren des Beikonsums und stabiler Betreuungssituation Nach psychopharmakologischer Einstellung der psychiatrischen Komorbidität

38 Historie der Empfehlungen
Suchtkranke sind von der Behandlung ausgeschlossen (NIH 1997; EASL 1999) Drogenabhängige sollen therapiert werden (NIH 2002) Therapie während Substitution empfohlen (Expertenrunde RKI & BMGS 9/2003) Therapie nach 6 Monaten Karenz als „kann“-Empfehlung (DGVS 2004) i.v.-Drogenabusus ist keine absolute Kontraindikation (EASL 2005) 2006: Neuer Konsens der DGS wird im Rahmen des 7. Interdisziplinären Kongresses für Suchtmedizin verabschiedet

39 Take home HCV und Sucht Heroinabhängige sind Hochrisikogruppe
Höchste Neuinfektionsrate Hauptinfektionsquelle Sehr hohe Prävalenz Hepatitis C – die größte Bedrohung für Heroinabhängige- kann behandelt werden, am besten im Setting der Substitution  Gewinnung von Daten sehr wichtig !!!