J.-Matthias Graf von der Schulenburg

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1 J.-Matthias Graf von der Schulenburg
Neue strategische Allianzen? Das deutsche Gesundheitswesen nach dem GKV-WSG J.-Matthias Graf von der Schulenburg Leibniz Universität Hannover Wendgräben, 1. Dezember 2007

2 Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt?
Drei Fragen Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt? Was sind die Optionen? Wo sind die Leuchttürme?

3 Drei Fragen Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt? Was sind die Optionen? Wo sind die Leuchttürme?

4 Wer regelt was? GKV KBV BMGS G-BA DIMDI IQWG BÄK WIdO MDK MDS Referat
Arzneimittel ZI BMGS AVR PTB PTB Wirtschaftlich- keitsanalysen Gesundheitsökonomie SPiK ÄZQ Leitlinien G-BA Arbeitsausschuss Arzneimittel DIMDI IQWG AkdÄ BÄK Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln AVP Therapieempfehlungen Festbetragsgruppen Therapiehinweise, AMR Ausschluß v. AM

5 Rationierung von Gesundheitsleistungen in Europa

6 Generelle Bevölkerung: Haben Sie Rationierung erlebt?
Finland Frank-reich Deutsch-land Portugal Span-ien GB Menschen, die Rationierung erlebt haben 24 % 62 % 28 % 85 % 14 % 21 % wenn betroffen, in welchem Sektor? Spezifische Behandlung vorenthalten 87 % 49% 41 % n.a. 38 % 51 % Medikamente vorenthalten 13 % 20% 55 % 50 % 20 % Andere 0 % 31% 4 % 12 % 29 %

7 Wettbewerb Marktwettbewerb vs. Vertragswettbewerb Preiswettbewerb vs. Qualitätswettbewerb Innovationswettbewerb vs. Versorgungswettbewerb

8 Drei Fragen Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt? Was sind die Optionen? Wo sind die Leuchttürme?

9 Neue Versorgungsformen an der Schnittstelle amb
Neue Versorgungsformen an der Schnittstelle amb./stationär (nach dem GMG 2004) Organisationsform: § 95 – Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Einzelvertragliche Optionen: § 116 b – Ambulante Behandlung im Krankenhaus (Erbringung hochspezialisierter Leistungen) §§ 140 a ff. – Integrierte Versorgung Ergänzend: Neue Selektivvertragsoption in der vertragsärztlichen Versorgung (kein unmittelbarer Schnittstellenbezug) § 73 b – Hausarztzentrierte Versorgung

10 Die Ideen der Gesundheitspolitik

11 Integrierte Versorgung nach dem GKV-WSG
Verlängerung der 1 %-Anschubfinanzierung um weitere drei Jahre (im Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz) „Soll-Vorschrift“: Präferierung von Verträgen/Modelltypen mit „bevölkerungsbezogener Flächendeckung“ Möglichkeit des Einbezugs von Pflegeleistungen Drohende Konkurrenz zu Hausarztverträgen, die künftig obligatorisch angeboten werden müssen §140a SGB V:

12 SGB V § 130a Abs. 8

13 Die Optionen in der ambulanten Versorgung
strukturierte Kooperationen im Netz Integrierte Versorgung Hausarztzentrierte Versorgung

14 Option 1: strukturierte Kooperationen im Netz
Schnittstellenmanagement Qualitätsmanagement (insb. Innovationsdiffusion) Budgeteinhaltung Zusätzliche Einnahmengenerierung Standardisierung versus individualisiertem Fallmanagement

15 Sinkende Fallzahlen durch Reformen
1.508 1.358 1.297 1.234 1.214 Fälle je Praxis Einführung der Praxisgebühr im 1. Quartal 2004 Quelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland,

16 Aber: So ist die Kooperation der Ärzte heute
Ja, bei ...% der Patienten. 0-25% 26-50% 51-75% 76-100% Anzahl % Liegen Ihnen bei Überweisung durch den Zuweiser rechtzeitig relevante Vorbefunde vor? 65 49,2% 40 30,3% 21 15,9% 6 4,5% Werden Sie über Änderungen des Gesundheitszustandes eines gemeinsamen Patienten durch den Hausarzt informiert? 91 69,5% 28 21,4% 10 7,6% 2 1,5% Pflegen Sie eine enge Zusammenarbeit mit Zuweisern (z.B. Telefonkonsile, Besprechung von Befunden)? 34 25,6% 54 40,6% 24 18,0% 15,8% Werden die von Ihnen vorgeschlagenen Therapiekonzepte vollständig umgesetzt? 4 3,0% 30 22,7% 63 47,7% 35 26,5%

17 Option 2: Integrierte Versorgung
Integrierte Versorgung erfordert sektorenübergreifende Kooperation Gemeinsames Leistungserbringungsprodukt bevölkerungsbezoge Flächendeckung der Versorgung abgestimmte Versorgungsprozesse verbindliche Schnittstellendefinition verbindliche Standards für Diagnostik & Therapie Verbesserung von: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Kosten: Datenaustausch, Nutzung moderner Kommunikation, Erweiterung der Dienstleistungsangebote

18 Veränderungsdimensionen
integriertes Vergütungssystem integrierte Information integriertes Handeln integrierte ärztliche Leistung

19

20 Erfahrungen mit IV: Vergleich Ärzte vs. Krankenkassen
IV sinnvoll? (1 ja/ 0 nein) Qualitäts-sicherung sinnvoll? Leitlinien positiv? Mehraufwand? Mittelwert Krankenkasse 0,89 4,74 4,71 3,70 Mittelwert Arzt 0,49 3,62 3,60 4,30 Signifikanz 0,000 Zustimmung von 1 = gar nicht bis 5 = voll und ganz Weitergabe von Patienteninforma-tionen unkritisch Kosten-Nutzen-Verhältnis des Informationstransfers positiv? 3,67 3,69 2,63 3,18 0,000 0,003 Mittendorf T, von der Schulenburg JM, Gesundh ökon Qual manag 2006

21 Grundsätzliche Ziele neuer Versorgungsformen
inter- und intrasektorale Vernetzungen von Leistungsanbietern Minimierung von Schnittstellen im Versorgungsprozess Einsparpotentiale durch horizontale und vertikale Kooperationen Wie können Skalen- und Verbundeffekte gehoben werden? Wem kommen sie zugute?

22 Option 3: Hausarztzentrierte Versorgung
Freiwillige Entscheidung zur Teilnahme (mind. 1 Jahr Bindung) Direkte Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern oder KVen (öff. Ausschreibung) Vorteil Ärzte: ggf. bessere Vergütung Vorteil Patienten: ggf. geminderte Zuzahlungen Voraussetzungen in der Praxis: Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien Fortbildungspflicht Internes Qualitätsmanagement

23 Derzeitige Hausarztmodelle in Deutschland

24 Drei Fragen Wettbewerb und Kooperation in einer regulierten Welt? Was sind die Optionen? Wo sind die Leuchttürme?

25 Leuchttürme Demand Management Disease Management Case Management Pharmaceutical Benefit Management Cost Management

26 Demand Management Unter dem Begriff Demand Management (DM) werden Konzepte zusammengefasst, bei denen eine Krankenversicherung durch von ihr initiierte Beratungsleistungen und andere zielgerichtete Informationsübermittlungen für Patienten Einfluss auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen nehmen bzw. einen solchen Einfluss anstreben.

27 Ziele von Demand Management
Abbau von Informationsasymmetrien Abbau von Überversorgung Abbau von Unterversorgung Erhöhtes Versorgungsniveau Kosteneinsparungen (kurz-/langfristig) Imageverbesserung Zusammengefasst: Das Ziel ist… die zur Verfügung stehenden Ressourcen der Gesundheitsversorgung möglichst effizient einzusetzen

28 Demand Management: ein Fallbeispiel
Telefonservice unterstützt von medizinischer Expertensoftware Protokoll mit mehrstufigem Aufbau Grundlage sind formalisierte Gesprächsleitfäden zur Strukturierung Zur Aufklärung über die Erkrankung sowie Auswirkungen und Prognosen - standardisierte Informationsdatenbank Regelmäßig aktualisierte Leitlinien Nennung von medizinischen Leistungserbringern möglich

29 Die Gruppenzuordnung 9.720 2.198 1.723 5.799 1.099 1.099

30 Ergebnisse der T-Tests auf Unterkategorien

31 Konzept Disease Management
Disease Management ist der „systemische Ansatz, die Prozesse im Gesundheitswesen ergebnisorientiert und effizient zu managen“ entstanden in seiner modernen Ausprägung in den 80er Jahren in Managed Care Modellen in den USA Disease Management kann die Qualität der Prozesse optimieren die Effizienz der Versorgung steigern die Ergebnisqualität verbessern die Lebensqualität Betroffener erhöhen

32 Modellvorhaben als Vorstufe zum Disease Management
Modellvorhaben der Krankenkassen/-Verbände: Organisations-/Strukturmodelle Leistungsmodelle regionale Begrenzung zeitliche Begrenzung Evaluation: Grundsätze verschärft (Akupunktur!) Freiwilligkeit der Teilnahme (Versicherte, Gesundheitsdienstleister) Notwendigkeit zur Satzungsregelung

33 Disease-Management-Programme
Eingliederung in das SGB V als Maßnahmen der Qualitätssicherung (§ 137 f SGB V) Ziele der Bundesregierung (Erklärungen, Gesetzesbegründung etc.): Verbesserung der Versorgungsqualität für bestimmte chronische bzw. langwierige Erkrankungsbilder Anreize zur Versorgung Kranker Abbau von Anreizen zur Risikoselektion Senkung der Versorgungskosten sachgerechtere Mittelumverteilung im RSA weitergehende Datentransparenz zur Morbiditätserfassung

34 Theorie der Disease-Management-Programme
Vereinbarungen zur Durchführung der DMP im Rahmen des geltenden Vertragsrechts SGB V sektorale Vertragstypen Integrierte Versorgung (§§ 140a ff. SGB V) Modellvorhaben (§§ 63 ff SGB V), Abweichung von Kapitel IV SGB V aber: sektorale und sektorübergreifende Budgetierungs- und Budgetberechnungsvorschriften gelten weiterhin!

35 Realität der Disease-Management-Programme
Fehlende einheitliche Unternehmensführung Dokumentation, Datenverarbeitung und Datenhoheit bei einzelnen Beteiligten ggf. gem. Datenstelle Transparenz Versorgungsprozess nur auf Einzelebene Teilnahme Patienten freiwillig (Einschreibung) unter Garantie der freien Arztwahl keinen besonderen tariflichen Angebote uneinheitliche Steuerung / versch. Akteure: Arzt, Kasse, Apotheker, Dienstleister etc. Leitlinien/Standards: „Empfehlungscharakter“ fehlende Sanktionierungsmöglichkeiten Zertifizierung und Überwachung durch BVA - Evaluation

36 Missbrauch der Disease-Management-Programme
kein innovativer und neuer Begriff Schein-Disease- Management-Programme sind nicht ganz auszuschließen Kein Konsens bei den anzuwendenden Leitlinien Datentransfers problematisch Verweigerungshaltung der Leistungserbringer und Versicherte

37 Denkbares Modell - Realisierungskonzept
Integrierte Versorgungs - Plattform Gemeinsames Management Betriebswirtschaftliche Leitung Medizinische Leitung EDV-Vernetzung Gemeinsame Infrastruktur (ambulant/stationär) (Praxisräume, Klinik, Tagesklinik, Geräte, Einrichtungen, Personal) zuweisende Ärzte amb.- Vor-Nachsorge Rehaklinik Apotheker/ Großhandel Pharma- industrie Pflege Hausarzt/Krankenkasse Coach Internet Patient Callcenter