BUZ-Schadenregulierung

Präsentation zum Thema: "BUZ-Schadenregulierung"—  Präsentation transkript:

1 BUZ-Schadenregulierung
Ulrich Pehrs Tel

2 Vorstellung Wie werden BUZ-Schadensansprüche geprüft.

3 Was ist versichert ? Versichert ist die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung Keine Nebenerwerbstätigkeiten Keine Hobbies

4 Bedingungen Keine einheitlichen Bedingungen
Alte Bedingungen mit der Möglichkeit der abstrakten Verweisbarkeit (Kenntnisse und Fähigkeiten, Lebensstellung) Aktuelle Bedingungen ohne Verweisbarkeit

5 Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?
(1) Berufsunfähigkeit im Sinne von § 1 Absatz 1 liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder nicht altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, ihrer vor Eintritt der Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.

6 Umorganisation von Selbständigen (Top, Basis)
(3) Bei einer selbständig oder freiberuflich tätigen versicherten Person setzt Berufsunfähigkeit zusätzlich voraus, dass sie nicht dazu imstande ist, durch zumutbare Umorganisation ihres Arbeitsplatzes oder ihres Tätigkeitsbereichs sowie durch Zuweisung betrieblich anfallender Arbeitsabläufe an Mitarbeiter, sich ein Tätigkeitsfeld zu schaffen, das mindestens 50 % ige Berufsunfähigkeit ausschließt.

7 Berufswechsel innerhalb 12 Monate vor Eintritt (Top)
Hat die versicherte Person innerhalb der letzten 12 Monate vor dem Eintritt der Berufsunfähigkeit ihre berufliche Tätigkeit gewechselt, wird bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit auch die berufliche Tätigkeit vor dem Berufswechsel berücksichtigt. Voraussetzung hierfür ist, dass die für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ursächlichen Gesundheitsstörungen bereits zum Zeitpunkt des Berufswechsels bekannt oder absehbar waren.

8 Schadenmeldung Reaktion - Versand Fragebogen Inhalt Fragebogen
Rücklauf Fragebogen Recherchen

9 Anfragen bei Dritten Ärzte, Krankenanstalten, Rehakliniken
med. Berichte sowie Einschätzungen zur BU und Verweisbarkeit Was wird gefragt?

10 Anfragen bei Dritten Diagnosen, Beschwerden, Behandlungen, Prognose, Anamnese, Einschätzung zur BU anhand von Tätigkeitsbeschreibungen, Einschätzung BU für Verweisungstätigkeiten, allgem. Leistungsprofil, Dauer der Beeinträchtigungen, andere Versicherer bekannt, Umschulungsmaßnahmen bekannt, mitbehandelnde Ärzte

11 Andere Versicherer Krankenversicherungen, Berufsgenossenschaften,
LVA u. BfA, Versorgungsämter, Unfallversicherer, Lebensversicherer

12 Was wird gefragt? Behandlungen AU-Zeiten med. Berichte
Leistungsentscheidungen konforme Zusammenarbeit

13 Zwischenbescheid Anspruchsteller
Rückläufer abwarten Rückläufer auswerten Erinnerungen versenden

14 BU-Einschätzung vornehmen
Plausibilitäten prüfen Unterschiedliche Einschätzungen bewerten Hausarzt Facharzt, Krankenhausarzt Rehaanstalten

15 Die medizinische Komponente
Krankheit: Abweichung von den normalen körperlichen oder geistigen Funktionen Körperverletzung: Organschädigung durch ein äußeres Ereignis nicht altersentsprechender Kräfteverfall : Nachlassen der körperlichen oder geistigen Kräfte, sowie der physischen oder psychischen Belastbarkeit über den normalen Alterszustand hinaus

16 Beurteilungsgrundlage für den Beruf
1. Schritt Bestandsaufnahme Arbeitsverrichtungen Funktionsstörungen (vom VN nachzuweisen) (vom Mediziner festzustellen) 2. Schritt Feststellung Verhältnis in Prozent ausgeübte Tätigkeiten nicht ausübbare Tätigkeiten (individuelle Arbeitszeit) 3. Schritt Bewertung Restleisungsvermögen des Versicherten > als 50 % = keine Leistung < als 50 % = BU-Leistung

17 Gutachten in Auftrag geben
Präzise Gutachten erfordern : detailierte Problembeschreibung exakte Fragestellungen

18 Entscheidungsfindung
BU anerkennen ohne Überprüfung BU anerkennen mit Überprüfung BU nicht nachgewiesen Verweisbarkeit abstrakt Verweisbarkeit konkret Anzeigepflichtverletzung mit u. ohne Kausalität

19 Erläuterung des konkreten Verweisungsberufes (Top)
(2) Übt die versicherte Person jedoch eine andere, ihrer Ausbildung oder Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechende berufliche Tätigkeit konkret aus, liegt keine Berufsunfähigkeit vor. Als entsprechend wird dabei nur eine solche Tätigkeit angesehen, die keine deutlich abweichenden Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung und Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten beruflichen Tätigkeit absinkt.

20 Erläuterung des konkreten Verweisungsberufes(Basis)
(2) Eine versicherte Person, die das 55. Lebensjahr vollendet hat, gilt bereits dann als berufsunfähig, wenn sie infolge Krankheit, Körperverletzung oder nicht altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd, d. h. für einen ununterbrochenen Zeitraum von mindestens drei Jahren, zu mindestens 50 % außerstande ist, ihrem vor Eintritt der Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten Beruf nachzugehen, es sei denn, sie übt eine andere, ihrer Ausbildung, Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechende berufliche Tätigkeit konkret aus.

21 Ermittlungen der Verweisungstätigkeit

22 Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Die Gesundheitsfragen müssen vollständig und inhaltlich richtig beantwortet werden (Arztdiagnose, Symptome, Empfindungen, Befindlichkeitsstörungen) Falschbeanwortung: Beweis VR durch Antragsformular und Befragung des Vermittlers BGH-Urteil „Auge und Ohr“: dienstlich erworbenes Wissen seines AD-Mitarbeiters muss sich der VR zurechnen lassen Ausnahme: schwere Erkrankung, Arglist des VN bei Kenntnis des Arztes, kollusives Zusammenwirken. Voraussetzung “Erheblichkeit“: Gesundheitsstörung, die Einfluss auf die Annahmeentscheidung des VR hat, ob oder zu welchen Konditionen der Vertrag angenommen worden wäre

23 Sanktionen bei Verletzung der Anzeigepflicht
Die rechtlichen Konsequenzen Rücktritt Voraussetzung: Kausalkette, in den ersten 5 Jahren, Frist 1 Monat Folge: Deckungskapital bzw. Mindestrückkaufwert Anfechtung Voraussetzung: Vorsätzliches Handeln (30 bzw. 10 Jahre) Folge: Deckungskapital bzw. Mindestrückkaufwert Risikoprüfungs- Der obig genannte Rücktritt greift nicht, wenn bei der obliegenheit Risikoprüfung eine gebotene und mögliche Klärung unterlassen wurde (Anfechtung fraglich)

24 Beispiele aus der Praxis
Krankenschwester mit Bandscheibenvorfall - Umschulung zur Industriekauffrau Leistung für 3 Jahre trotz möglicher abstrakter Verweisbarkeit; Kulanzzahlung Gerüstbauer mit einem schweren Kniegelenksschaden - Umschulung zum Kfz.-Mechaniker Leistung erbracht bei 40 % BU Psychiater mit schwerer Depression - Leistung anerkannt

25 Beispiele aus der Praxis
Selbständiger Maschinenbauer (120 Mitarbeiter) mit einem Bandscheibenvorfall - abgelehnt wegen möglicher Umorganisation innerhalb seines Betriebes Verkäuferin mit Depressionen - abgelehnt wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung Kinderärztin mit Hautkrebs - keine Leistung erbracht, BU-Grad 30 % Versicherungsvermittler mit plötzlichem Sprachfehler - Leistung anerkannt

26 Beispiele aus der Praxis
20-jähriger Auszubildender Bankkaufmann bricht nach einem halben Jahr die Ausbildung ab, weil er die Tätigkeit aus Gewissensgründen nicht mehr ausüben kann. Lt. psychiatrischem Gutachten besteht eine Berufsunfähigkeit. Leistung anerkannt (1.500 Euro mtl.). VN gibt im Antrag als Beruf „Bürokaufmann“ an, verdient sein Geld aber als Fussballprofi. Leistung wegen arglistiger Täuschung abgelehnt.

27 „Pause“

28 Gerichtsverfahren Leistungsabteilung beauftragt RA
Laufende Abstimmung mit RA Verfahren verursacht hohen Aufwand und hohe Kosten

29 Nachprüfung (Top, Basis)
(1) Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie das Fortleben der versicherten Person nachzuprüfen. Dabei können wir erneut prüfen, ob die versicherte Person eine andere berufliche Tätigkeit im Sinne von § 2 konkret ausübt, wobei neu erworbene berufliche Kenntnisse und Fähigkeiten (z. B. durch Umschulung) zu berücksichtigen sind.

30 Beendigungen der Leistungspflicht
Besonderheiten beim Nachprüfungsverfahren eine Nachprüfung ist jederzeit, eine entsprechende Untersuchung aber nur einmal jährlich zulässig Gegenstand ist die aktuelle Situation z.Zt. der Nachprüfung  Verbesserung der Gesundheit (Beweislast VR)  neuer konkret ausgeübter Beruf (mit Verweisbarkeit) Mitteilung über die Einstellung der Leistungen  nachvollziehbare Begründung, damit der Anspruchs- berechtigte das Prozeßrisiko einschätzen kann (Vorlage der medizinischen Unterlagen)  Formfehler sind nicht rückwirkend zu heilen

31 Ursachen der BU in Prozent - Stand 5.2003
Aids, Suchtkrankheiten Unfälle 1 % Infektionen, Diabetes, Allergien, Blut, Drüsen 11 % 5 % Bewegungs- apparate Atmungsorgane 2 % 33 % Verdauungsorgane 6 % Krebs, Geschwüre 12 % 2 % 12 % Sinnesorgane 16 % Nerven Herz, Gefäßsysteme

32 Alter bei Eintritt der Berufsunfähigkeit bei AXA

33 78 % aller Fälle werden in den ersten 6 Monaten positiv entschieden
bis zur Ablehnung dauert es i.d.R. etwas länger Stand

34 Wann liegt Berufsunfähigkeit bei Kindern vor?
(9) Bei Schülern liegt der Versicherungsfall vor, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit durch Krankheiten, Behinderungen oder Unfallfolgen dauerhaft beeinträchtigt ist und die versicherte Person eine Schulausbildung ohne spezielle Förderung voraussichtlich nicht aufnehmen oder nicht fortsetzen kann (Schulunfähigkeit). Eine Leistungspflicht besteht nur, wenn die Krankheit, Behinderung oder Unfallfolge ärztlich festgestellt wurde. Ferner muß eine behördlich festgestellte Schwerbehinderung von mindestens 30% nach dem Schwerbehindertenrecht vorliegen.

35 Was ist eine spezielle Förderung ?
Eine spezielle Förderung ist anzunehmen, wenn sie über das übliche Standardmaß erheblich hinausgeht. Dies ist bei Sonderschulen oder vergleichbaren sonderpädagogischen Maßnahmen regelmäßig der Fall. Das Wiederholen eines Schuljahres sowie ein Schulwechsel können daher eine Leistungspflicht nur auslösen, wenn zusätzlich dazu diese spezielle Förderung notwendig wird und die weiteren oben genannten Voraussetzungen vorliegen.

36 BU bei Auszubildenden (12) Bei Auszubildenden liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, die begonnene Berufsausbildung oder eine vergleichbare Ausbildung fortzuführen oder einen dieser Ausbildung entsprechenden Beruf auszuüben. Vergleichbar ist eine aufgezeigte Ausbildung, wenn sie keine deutlich abweichenden Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten Ausbildung absinkt.

37 BU bei Studenten (13) Bei Studenten liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, ein Studium an einer Hochschule, Fachhochschule oder vergleichbaren Ausbildungseinrichtung fortzusetzen oder einen anderen Studiengang aufzunehmen.

38 Vielen Dank!

39 Der Pflegefall Bei Berufsunfähigkeit infolge Pflegebedürftigkeit leisten wir schon ab 1 Pflegepunkt Fortbewegen im Zimmer An- und Auskleiden Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken Verrichtung der Notdurft

40 Beginn der Leistung Leistungsanerkennung Vorteile: Leistung ab dem Zeitpunkt, in dem erstmals ein Zustand gegeben war, der nach dem Stand der Wissenschaft keine Erwartungen mehr auf eine Besserung rechtfertigt. Keine verspätete Anspruchsmeldung.

41 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab? (Top)
(1) Nach Vorlage aller entscheidungserheblichen Unterlagen teilen wir Ihnen innerhalb von vier Wochen eine Entscheidung über unsere Leistungspflicht mit. Solange Unterlagen noch ausstehen, informieren wir Sie spätestens alle sechs Wochen über den aktuellen Bearbeitungsstand. (2) Grundsätzlich sprechen wir keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse aus. Wir können aber in begründeten Einzelfällen zeitlich begrenzte Anerkenntnisse bis zu insgesamt 12 Monaten aussprechen. Innerhalb dieses Zeitraums führen wir keine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit durch. Anschließend wird die Berufsunfähigkeit wieder nach § 2 beurteilt.

42 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab? (Basis)
(1) Nach Vorlage aller entscheidungserheblichen Unterlagen teilen wir Ihnen innerhalb von vier Wochen eine Entscheidung über unsere Leistungspflicht mit. Solange Unterlagen noch ausstehen, informieren wir Sie spätestens alle sechs Wochen über den aktuellen Bearbeitungsstand. (2) Wir können ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis bis zu insgesamt 36 Monaten unter einstweiliger Zurückstellung der Frage aussprechen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit im Sinne des § 2 ausüben kann. Innerhalb dieses Zeitraums führen wir keine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit durch.

43 Fälligkeit der Leistung § 11 Abs. 1 VVG
erst wenn die Unterlagen vollständig sind, erfolgt eine Entscheidung verzögert der VR die Bearbeitung übermäßig, tritt Fälligkeit ein kommt der Versicherte seiner Auskunftsobliegenheit nicht nach, besteht noch keine Fälligkeit nimmt der Versicherte frühzeitig den Prozeß auf, ohne dem VR die Möglichkeit der Prüfung zu überlassen, so trägt er auch dann die Prozeßkosten, wenn sich eine BU herausstellen sollte

44 Betrachtung der BU-Tarife in der Phase der Leistungsprüfung
Grober Ablauf in der HVW BU-Antrag Datensammlung, Wertung, Anfrage bei VN (mit Kopie an AV) Leistungs- entscheidung Beratung Rückfrage vorliegende Kranken, Vorgesetzter weitere Ärzte Zahlungs- Verträge: LV abwicklung Gesellschaftsarzt SVT, BG Hinweise: Partner-DB  Start Verband Jurist Gutachter  lfd. Rente  Nach- Anfrage: Selbstauskunft, andere VU prüfung vorhandene Unterlagen

45 Beendigungen der Leistungspflicht
a) nach Vertrag Ende des LV-Vertrages oder Ende des BUZ-Einschlusses (bei weiter bestehendem LV-Vertrag) Ende der Leistungsdauer (kann über LV-Vertrag hinausgehen) b) nach Gesundung oder nach Herabsinken des Grades der Berufsunfähigkeit c) nach rechtswirksamer Verweisung auf einen anderen Beruf d) bei Tod der versicherten Person

46 Besonderheiten Verallgemeinerungsfähige Tendenzen
 Leistungsansprüche steigen (bis hin zu Betrugsversuchen) (wie in der Sach-Versicherung: für meine Prämie will ich die Rente beziehen)  vermehrt stellen junge Menschen Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit  Abweisung von Leistungsansprüchen vor Gericht wird schwerer (Gerichte urteilen immer wieder zugunsten der „schwachen Berufsunfähigen“)  Einflüsse der Konjunktur und des Arbeitsmarktes (auch: einzelner Branchen oder Firmen)

47 Ende des Versicherungsfalles
(10) Tritt der Versicherungsfall nach Abs. 9 ein, erbringen wir die Leistung bis zur Aufnahme eines Studiums, einer Berufsausbildung, einer beruflichen Tätigkeit oder dem Beginn der Wehr- oder Zivildienstzeit, längstens jedoch bis maximal 12 Monate nach dem regulären Ende der begonnenen Schulausbildung. Zu diesem Zeitpunkt wird das Fortbestehen der Leistungsvoraussetzungen neu geprüft. Die Leistungen werden weiter gezahlt, wenn die Kriterien der Schulunfähigkeit nach Abs. 9 weiterhin bestehen und eine dem regulären Schulabschluss adäquate Berufsausbildung nicht aufgenommen werden kann. Hat die versicherte Person bis zu diesem Zeitpunkt bereits ein Studium, eine Berufsausbildung, eine berufliche Tätigkeit aufgenommen oder den Wehr- oder Zivildienst begonnen, wird das Fortbestehen der Leistungsvoraussetzungen nach den Absätzen 11 bis 13 neu geprüft.