Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3b

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1 Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3b
Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen: Gliederung
1 International Public Health 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen 3.1 Produktionsfaktoren 3.1.1 Gebäude und Anlagen 3.1.2 Personal 3.1.3 Spendenproblematik 3.2 Räumliche Angebotsstruktur 3.3 Versorgungsstufen 3.4 Anbieter Portfolio 4 Gesundheitsreformen

3 3.2 Räumliche Angebotsstruktur
Spatiale Disparität: unterschiedliche Verteilung von Ressourcen in Entwicklungsländern Beispiel: Kenya

4 Gesundheitsausgaben pro Kopf (Tshs p.a., Preisbasis 2010)
Quelle: Simon 2014 BIP pro Kopf (1000Tshs p.a., Preisbasis 2010) Gesundheitsausgaben pro Kopf (Tshs p.a., Preisbasis 2010)

5 Gesundheitseinrichtungen (1959=308; 2002=2052)

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16 Entwicklung von Einzugsbereichen

17 Entstehung der Hexagone

18 Hierarchische Strukturen

19 Zugänglichkeit A: Distanz 2003 B: Distanz 2008 C: Verbesserung
D: Anteil der Bevölkerung > 5 km

20 Warum kommen sie dort nicht her?

21 Warum kommen sie dort nicht her?

22 Warum kommen sie dort nicht her?

23 Wo sollten wir investieren oder desinvestieren?

24 Beispiele: Gesundheitseinrichtungen in drei Distrikten Kenias

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28 Strukturqualität Universal Coverage

29 3.3 Versorgungsstufen Die Gesundheitspyramide

30 Strukturqualität und Versorgungsstufe Kenya Service Provision Assessment Survey (2004)
Universal Coverage

31 Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh]
Strukturqualität (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005) 525 578 784 835 864 982 1,016 1,024 1,170 1,376 1,384 1,607 1,750 1,941 2,171 2,173 2,587 2,600 3,230 3,427 4,011 4,218 1,432 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 Hospital Code Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Universal Coverage Hospital Code

32 Strukturqualität (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005)
Es gibt auch in Kenia private Krankenhäuser mit Hochqualität für die Reichen! 525 578 784 835 864 982 1,016 1,024 1,170 1,376 1,384 1,607 1,750 1,941 2,171 2,173 2,587 2,600 3,230 3,427 4,011 4,218 1,432 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 Hospital Code Es gibt private Krankenhäuser mit niedriger Qualität für die Ärmeren! Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Universal Coverage Hospital Code

33 Kosten pro Aufnahme 2007 (Kenya Costing Model)
Priv. Distr. Hospital NGO. Distr. Hospital Publ. Distr. Hospital Publ. Prov. Hospital Universal Coverage

34 Konkurrenzsituation zur traditionellen Medizin
Spirituelle Grundlagen der Medizin Z.B.: Behinderungen und Tabuverstoß Kindersterblichkeit und Fontanelle Böser Blick, Schützen von Kleinkindern Zyklus und Wiedergeburt, „Living Dead“ Arten von traditionellen Heilern Traditionelle Hebammen Herbalisten Traditionelle Chirurgen Spirituelle Heiler

35 3.4 Anbieter Portfolio Träger:
Staatlich Zentralstaatlich Provinzen Distrikte Nonprofit Kommerziell Wer sollte was auf welcher Ebene anbieten? Wie sollte die Zusammenarbeit aussehen?

36 Anbieter Portfolio

37 NPOs NPO: Gewinnverwendungsbeschränkung
CSO i.w. Sinne: Sammelbegriff für alle karitativen, politischen und sozio-kulturellen NPOs. CSO i.e. Sinne: Partizipation der Zivilgesellschaft im politischen Entscheidungsprozess (Advocacy). Politisches NPO

38 Zusammenarbeit der Anbieter

39 Supervision?

40 Public-Private Partnership (PPP)
Annahme: es gibt öffentliche Güter, für deren Bereitstellung der Staat verantwortlich ist Keine Pareto-optimalität Keine ausreichende Versorgung bestimmter (Armuts-)gruppen Aber: Das impliziert noch nicht, dass der Staat selbst als Finanzierer auftritt Der Staat kann auch intensiv bei der Bereitstellung öffentlicher Güter mit der Privatwirtschaft zusammenarbeiten

41 PPP: abweichende Kriterien
Partnerschaft des Staates ausschließlich mit kommerziellen Unternehmen vs. Partnerschaft des Staates auch mit NPOs Partnerschaft durch marktliche Regelung (über Preise) vs. Partnerschaft auf Grundlage langfristiger Verträge und Vereinbarungen Partnerschaft als Übernahme von öffentlichen Aufgaben durch nicht-staatliche Unternehmen vs. Einbeziehung der Privatwirtschaft in die staatliche Leistungserstellung (z.B. Finanzierung von staatlichen Krankenhäusern über privatwirtschaftliche Leasinggesellschaften

42 PPP - Varianten

43 4 Gesundheitssysteme und -reformen
4.1 Kosten 4.2 Finanzierungsoptionen 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich 4.4 Gesundheitsreformen 4.4.1 Ziele 4.4.2 Reformalternativen

44 4.1 Kosten Cost-of-Illness
Inhalt: Alle ökonomisch erfassbaren negativen Auswirkungen von Krankheit und Tod Konzept: Rice (1966); heute Standard Beispiele: Cost-of-Illness Studien Xie (1996): Alkohol und Drogen in Ontario Henke (1997): Krankheiten in Deutschland Welte, König, Leidl (2000): Zigaretten-Konsum in Deutschland

45 Cost-of-Illness: Überblick

46 Persönliches Leiden, z. B. durch Trauer, Schmerz, Sehnsucht, …
Nur indirekt über Lebensqualität messbar Direkt oder indirekt resultierend in Ressourcenver-bräuchen In der Regel quantitativ messbar

47 Kosten der die Leistung er-bringenden Institutionen, in der Regel „gut“ dokumentiert
Kosten für den Haushalt als Konsumenten der Gesund-heitsdienstlei-stungen, in der Regel schlecht dokumentiert

48 Verwaltung, Ausbildung, Forschung
Alle Kosten der Prävention und Kuration (Programme, Dispensarien, Krankenhäuser etc.)

49 Transport, Gebühren, Diät, Baumaß-nahmen
Verlust an Arbeit, Ernte, Einkommen, Bildung, Sozialprodukt

50 Ermittlung von Haushaltskosten
direkte Kosten Indirekte Kosten - Humankapital-Ansatz - Friktionskosten-Methode - Willingness-to-pay ≠ ability to pay

51 Cost-of-Illness: Überblick

52 Bedeutung des Cost Information Systems

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57 4.2 Finanzierungsoptionen
Hospital Financing

58 Entgeltungsvarianten
Input-basierte Finanzierung Output-basierte Finanzierung Output-based Aid

59 Input-basierte Finanzierung

60 Input-basierte Finanzierung: Wege

61 Output-basierte Finanzierung

62 Quelle: Obermann 2014

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64 Output-based Aid

65 Beispiel: Kenia Seit Juni 2006 für Kosten (hier: Entbindung)
Family planning Entbindungen Gender Violence Recovery (GVR) Kosten (hier: Entbindung) Voucher: 200 Ksh Erstattung Normale Geburt: (inkl. 4 ante-natal): 5000 Ksh Kaiserschnitt: Ksh

66 Subvention (Geburten)

67 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich
Überblick Gliederungskriterien Organisation der Finanzierung (überwiegend) Sozialversicherung Private Versicherung Versicherungsfreies Gesundheitssystem (Entwicklungsländer) Organisation der Leistungserstellung Private Leistungserstellung Leistungserstellung durch öffentliche Organisationen Leistungserstellung durch nicht-staatliche, nicht-gewinnorientierte Organisationen Markteingriffe Freie Preisverhandlung Markteingriffe des Staates

68 Beispiele Ambulant: privat Stationär: überwiegend öffentlich
Sozialversicherung Österreich Überwiegend privat Sozialversicherung mit Grundversicherung Niederlande Stationär: teils öffentlich Deutschland Managed Care Org. Private Versicherungen mit Subventionierung Schweiz Private Leistungserstellung, Managed Care Org. Private Versicherungen USA Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs-organisation Land

69 Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Schweden
United Kingdom Nationaler Gesundheitsdienst mit Beitragsfinanzierung Italien Ambulant: privat Stationär: öffentlich Kanada Griechen-land Stationär: überwiegend öffentlich Sozialversicherung Frankreich Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs-organisation Land

70 National Health Service des Vereinigten Königreiches
Überblick Gründung: 1948 Größe: knapp Mitarbeiter Finanzierung: überwiegend steuerfinanziert Geschichte (bis Ende des 2. Weltkrieges) Sozialversicherung für Arbeiter General Practitioner wurden registriert Kopfpauschale für General Practitioners Krankenhäuser: nicht abgedeckt Beveridge-Bericht (1944): Staatliche Planung des Gesundheitswesens, Gesundheit als Grundrecht

71 National Health Service (Forts.)
Organisation National Health Services Executive (oberste Leitung, direkt dem Gesundheitsministerium unterstellt) Health Authorities (= Behörden) für jeweils Einwohner Primärarztsystem: Hausarzt als Gatekeeper (Lokale Ebene) Honorierung Kopfpauschalen, Teil der Entlohnung ist leistungsunabhängig, Einwohner registriert sich bei einem Arzt Target Payments, Sonderzahlung für Erfolge, z. B. Impfquote oder Teilnahme an Fortbildung Wenige Einzelleistungsvergütungen, insbesondere für chronisch Kranke

72 National Health Service (Forts.)
Finanzierung Grundsatz: 90 % über Steuern, geringe Zuzahlung (z. B. Medikamente) Zuweisung der Budgets an die Health Authorities über bestimmte, komplexe Schlüssel (auf Grundlage demographischer und epidemiologischer Daten) Zuweisung führt zur Rationierung, Investitionsstau und niedrigen Einkommen der Ärzte Interne Märkte: Local Health Authorities können auch Verträge mit Leistungserbringern schließen (z. B. Krankenhäusern), die nicht Teil des NHS sind. Dadurch ergibt sich eine Form von Konkurrenz „interner Markt“

73 Gesundheitssystem der USA
Finanzierung Überwiegend private Versicherungsbeiträge Überwiegend an Arbeitsverhältnis gebunden Öffentlicher Sektor Medicare, steuerfinanziert, > 65 Lebensjahre Medicaid, Hilfe für Arme Grundproblem: bis zu 50 Millionen ohne (ausreichende) Versicherung

74 Zahl der US-Amerikaner mit unterschiedlichen Formen der Krankenversicherungen [absolut]

75 Anteil der Einwohner, die weder eine Krankenversicherung noch Anspruch auf staatliche Gesundheitsfürsorge haben [%]

76 Medicare Versicherung für Ältere, die keine andere Versicherung haben (Problem: da Versicherungen meist an den Arbeitsplatz gebunden sind, erlöschen sie mit Berentung) Finanzierung: über Steuergelder Umfang: 39 Millionen Amerikaner (größtes Programm der USA!) Versicherung für Amerikaner > 65 Jahre, Behinderte und Patienten mit Niereninsuffizienz

77 Medicare Teil A: Verpflichtend, Krankenhausdienst leistungen und ambulante Pflege Teil B: freiwillige Zusatzversicherung, Teil der Kosten ambulanter Arzt- und Krankenhausleistungen, Kosten der besseren Versorgung im Krankenhaus (Medigap) und med. Heil- und Hilfsmittel Selbstbeteiligung Beschränkung der Leistungen Entgelte für Leistungsanbieter Strenge Budgetierung DRG-System

78 Medicaid Ziel: Krankenversicherung für Menschen mit niedrigen Einkommen Finanzierung: Über Steuergelder Bemessungsgrenzen: Variieren von Staat zu Staat „Basic Package“

79 Privatversicherung I.d.R. abhängig vom Arbeitsplatz
Arbeitsgeber zahlt (Teil der) Prämie und kann dies als Lohnnebenkosten von der Steuer absetzen Probleme: Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Arbeitslosigkeit Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Berentung Versicherter ist an Versicherung gebunden, mit der Arbeitgeber einen Vertrag hat

80 Systemkritik United States National Health Care Act (US Congressional Bill, House of Representatives: HR 676) Inhalt: Erweitertes und Verbessertes Medicare “für Alle” Einbringer: John Conyers Ziel: "To provide for comprehensive health insurance coverage for all United States residents, and for other purposes… "to ensure that every American, regardless of income, employment status, or race, has access to quality, affordable health care services."

81 Gesundheitsreform 2010 Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) Inhalt (u.a.) Krankenversicherungen müssen Patienten auch mit Vorerkrankungen annehmen Besondere Bedingungen für Kinder (z.B. Familienmitversicherung bis 26) Steuererleichterungen für Unternehmen, die ihre Mitarbeiter versichern Begrenzung der Versicherungsbeiträge (z.B. für Ältere) Zugang zur Medicare erweitert (133% der Armutsgrenze) Bezuschussung für Ärmere Steuerliche Absetzbarkeit von Versicherungsbeiträgen

82 Kritik Kritik Staatlicher Eingriff in ein funktonierendes marktwirtschaftliches System Vorwurf des Sozialismus („Übernahme des Gesundheitsindustrie durch den Staat“) Kostensteigerung Öffentliche Verschuldung Erhöhung der Arbeitslosigkeit

83 Bewertung Kein Systemwechsel
Finanzielle Unterstützung von Ärmeren, damit sie eine privatwirtschaftliche Versicherung erhalten können Kosten: 1 Billion US$ für 10 Jahre Erfolg: Muss abgewertet werden

84 4.4 Gesundheitsreformen 4.4.1 Ziele
Werte- und Zielsystem des Gesundheitswesens Werte Ziele

85 Beispiele für Werte Freiheit Gleichheit Gerechtigkeit Brüderlichkeit
Einheit Nächstenliebe … Letztlich eine Frage des Menschenbildes

86 Beispiele für Ziele Minimierung der Mortalität
Minimierung der Prävalenz Maximierung der Lebensqualität Nachhaltigkeit Erschwinglichkeit Wirtschaftlichkeit/Effizienz Partizipation

87 Ziele und Nebenbedingungen
- Optimierung (Max. / Min.) - u.U. nicht positiv (z. B. Gewinnmaximierung  Verlustminimierung) Nebenbedingungen - Satisfizierung - Strikte Einhaltung Ethische Anforderung - Menschengerechtigkeit als Ziel - Sachgerechtigkeit als Nebenbedingung Zielgruppen Bevölkerungsgruppen, für die die Ziele erreicht werden sollen

88 Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Werte- und Zielsystem
eines Gesundheitsdistriktes in einem Land ihrer Wahl.

89 WERTEEBENE Werte Zielgruppen ZIELEEBENE Ziele Nebenbedingungen

90 4.4.2 Reformalternativen Ausnutzung der Rationalisierungsreserven
Finanzierungsreformen Staatliche Gesundheitsbudgets Auslandsspenden Patientengebühren Krankenversicherungen Gesundheitsstrukturreformen Sekundär-/Tertiärkrankenhäuser Distriktkrankenhäuser Dispensarien/Gesundheitszentren Präventionsprogramme

91 Arbeitsaufgabe Erstellen Sie im Brain Storming Prozess eine Liste von Maßnahmen einer Gesundheitsreform in dem gewählten Land. Bewerten Sie unterschiedliche Maßnahmen gemäß Ihres Zielsystems.

92 Maßnahme Ziele Implementierung Kosten Bereitschaft ++ + o - -- ?
positiver Effekt + indirekter positiver Effekt o kein Effekt - indirekter negativer Effekt -- negativer Effekt ? keine Aussage möglich