Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus Sicht des MDK

Name: Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus Sicht des MDK
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Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus Sicht des MDK
- Zielsetzungen, erste Begutachtungserfahrungen, Perspektiven - Tagung des FA BWL der Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer Einrichtungen e.V. / Albertinenhaus Hamburg Norbert Lübke Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Übersicht Das Kompetenz-Centrum Geriatrie und seine Rolle im MDK-System Abbildung der Geriatrie im DRG-System: Bisherige Entwicklungsschritte MDK-interne Diskussion zur OPS Version 2004 Erste MDK-Begutachtungserfahrungen Ausblick auf die OPS Version 2006 Kernherausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Infos zum KCG: www.kcgeriatrie.de
Informationen und Serviceangebote z.B. auch klinisch geriatrischen Einrichtungen können Sie unserer Homepage entnehmen unter Was waren die Zielsetzungen bzw. für welche Bereich haben die GKV und die MDK-Gemeinschaft Kompetenz-Centren eingerichtet?  4 Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Zielsetzung für Kompetenz-Centren
Eigene Expertise der GKV und der MDK-Gemeinschaft auf Themenfeldern für die einerseits auf Grund einer hohen inhaltlichen Komplexität eine Bündelung speziellen medizinischen Fachwissens angezeigt erscheint, und für die sich andererseits aus der Versorgungs-, Vertrags- oder Begutachtungstätigkeit ein erheblich erhöhter Beratungsbedarf ergibt Es ist insofern grundsätzlich positiv zu konstatierenVorteil, dass als Leiter dieser KC stets Fachleute aus den entsprechenden Beriechen und keine MDK-internen MA eingestezt wurden Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Kompetenz-Centrums Geriatrie
Arbeitsfelder des Kompetenz-Centrums Geriatrie Wir waren auch schon in praktisch allen Bereichen gutachterlich tätig: Prävention  GA zur Evidenz präventiver Hb bei älteren Menschen Amb. Versorgung  verschiedene Konzeptbewertungen Stat. Versorgung  DRG-Thematik, aber auch einem GA zu Perspektiven der Weiterentwicklung geriatr. Versorgungsstrukturen Rehabereich  Frage mobiler Reha Pflegebereich  Einsatzmöglichkeiten von Assessmentintrumenten in der Pflegebegutachtung Integrierte Versorgung Rahmenbedingungen entsprechender Versorgungskonzepte im Bereich der Geiatrie Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Kompetenzbündelung in der MDK/MDS-Gemeinschaft
KOMPETENZEINHEITEN ZIELE AUFGABEN Effizienz steigern Professionalisierung erhöhen Kundenzufriedenheit erhöhen Transparenz der Aufgaben-erledigung vergrößern Gleichgewichtige Teilnahme der MDK gewährleisten Medizinische Systemberatung Bereitstellung von speziellem medizinischen Fachwissen in Versorgungsstrukturfragen Erarbeitung von Begutachtungsgrundlagen Gutachterliche Einheitlichkeit sichern Etablierung von KC erfolgte unter der Überschrift „Kompetenzbündelung in der MDK/MDS-Gemeinschaft“ Hierzu wurden im System so genannte Kompetenzeinheiten geschaffe, deren grundsätzlichen Ziele in .... bstsehen Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

KOMPETENZEINHEITEN KOMPETENZ- CENTREN (KC) SOZIALMEDIZINISCHE EXPERTENGRUPPEN (SEG) Leistungsbeurteilung / Teilhabe Pflege / Hilfebedarf Versorgungsstrukturen Vergütung und Abrechnung Hilfsmittel und Medizinprodukte Arzneimittelversorgung Methoden- und Produktbewertungen Onkologie Psychiatrie / Psychotherapie Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement Geriatrie Organisatorisch gliedern sich diese Kompetenzeinheiten in zwei Formen: Die KC Die SEGs Es gibt folgende KCs und SEGs Beide arbeiten bundesweit für die MDK-Gemeinschaft Vom Aufgabenschwerpunkt her – um nochmal auf die genannten Aufgabenschwerpunkte zurückzukommen ...  8 Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

KOMPETENZEINHEITEN KOMPETENZ- CENTREN (KC) SOZIALMEDIZINISCHE EXPERTENGRUPPEN (SEG) Organisatorische Anbindung an einen Landes-MDK eigene Personalstruktur, Ansprechpartner in den Landes-MDK Finanzierung durch SPIK / MDK Beirat Federführung eines Landes-MDK 1 Hauptamtlicher und Zeitbudgets aus den Landes-MDK Finanzierung durch MDK Konsequenz: SEGs engere Anbindung an die Landes-MDKs über Zuverfügungstellung von Ressourcen, allerdings um den Preis zahlreicher logistischer Problem KCs hohe lokal gebündelte Fachkompetenz, allerdings mit der Herausforderung, diese auch im System anzubinden. KC nutzt hierfür regelmäßige Arbeitstreffen mit den Geriatrieansprechpartner der Landes-MDKs. Nichtsdestoweniger ist festzustellen, dass unter diesen je nach den landesspezifischen geriatrischen Versorgungsstrukturen auch durchaus unterschiedliche Perspektiven und Interessen bestehen. ICH DENKE DIE GERIARIE KENNT DIES AUS DEN EIGENEN KREISEN AUCH  Insofern besteht die Aufgabe des KCG nicht in der Rolle des Vorschriftenerteilers für die Gutachter der Landes-MDK, sondern darin der Geriatrie im MDK-System durch konstruktive, transparente und überzeugende fachliche Beiträge zu der Positionierung zu verhelfen, die ihr in der künftigen Strukturen des Gesundheitswesens zukommen muss. Hierzu gehören selbstverständlich auch Visionen für eine Vereinheitlichung geriatrischer Versorgung-s und Begutachtungsstrukturen. Dies muss aber unter Respektierung der gutachterlichen Unabhängigkeit in erster Linie durch überzeugende Argumente, mit einem langen Atem und in einer Atmosphäre der Kooperation und unter Abwägung der verschiedensten Interessen geschehen. Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Mitarbeiter des KCG Innere Medizin Klin. Geriatrie
Physikalische Medizin Ärztliches Qua-litätsmanage-ment Sozial- und Gesundheits-management Dr. Norbert Lübke Krankenpfleger Diplomsoziologe Gesundheits-wissenschaftler Dr. Matthias Meinck Allgemein-medizin Psychotherapie Chirotherapie Sozialmedizin Hans-Udo Zenneck Allgemein-medizin Physikalische und Rehabilitative Medizin Sozialmedizin Dr. Jürgen Anders Verwaltungs-angestellte Angela Wenzel (Sekretariat) Genug der Vorrede! Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Workshop „Versorgungspolitische Aspekte der Geriatrie“ (Nov
Workshop „Versorgungspolitische Aspekte der Geriatrie“ (Nov. 2000, Hamburg) Voraussetzungen für den Erhalt geriatrischer Versorgungs-strukturen am Krankenhaus unter pauschalierten Vergütungs-systemen: Valide Systeme der Qualitätssicherung Leitlinien, Ergebnisqualitätsparameter angemessene Vergütung Erfassung geriatrischer Leistungen Erfassung in ausreichender Differenzierung Vergütungs- und Verfahrensregelungen bei externen Verlegungen einheitliche Vergütungsregelungen für Geriatrien nach § 109 und § 111 Was waren die Herrausforderungen für die Geriatrie, um ihren Erhalt im Krankenhaus unter den Bedingungen des DRG-Systems zu sichern. Ich habe diese im Prinzip bereits auf dem Workshop.... – damals noch als Oberarzt im Albertinenhaus formuliert Lübke N. Zuweisungssteuerung und Management in der Geriatrie und geriatrischen Rehabilitation unter besond. Berücksichtigung von Fallpauschalen bzw. Diagnosis-related groups (DRGs). ZfGG 34: Suppl 1, I/63-69 (2001) Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Abbildung der Geriatrie im DRG-System: Entwicklungsschritte
10/2000 OPS-301 Version 2.0: Einführung der OPS 8-550 08/2001 OPS-301 Version 2.1: Einführung der OPS als „Neurologische Frührehabilitation“ 11/2001 SGB V §39(1) S.3: Krankenhausbehandlung umfasst ... auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation Ferner noch OPS „Multimodale frührehabilitative Komplexbehandlung mit neun mehr oder minder unbestimmten Therapeutenkombinationen sowie offene OPS „Andere rehabilitative Komplexbehandlung“ Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

01/2003 Beginn der Optionsphase für das DRG-System ohne Vergütungsrelevanz der OPS 8-550 08/2003 OPS-301 Version 2004 Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

01/2004 Obligate Einführung des DRG-Systems mit erstmaliger Vergütungsrelevanz der OPS (-.1,-.2) für 15 „geriatrische“ DRG (davon 14 kalkuliert) Verlegungsregelung: 1 Krankenhaus 1 DRG, 2 Kranken-häuser 2 DRG Tagesgleiche teilstationäre Vergütungssätze erst nach Ablauf der jeweiligen oGVD einer evt. vorangegangen DRG Erhebliche Unsicherheiten bei den Kassen / MDK, aber auch innerhalb der Geriatrie über: Leistungserbringung /- ausweitung in nicht geriatrisch qualifizierten Einrichtungen Interpretation der OPS-Kriterien Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

02/2004 Vorschläge des KCG zur Revision der OPS und die Weiterentwicklung der frührehabilitativen Prozedurenziffern für 2005 mit quantitativer Festlegung des Therapieumfangs als primäres Differenzierungskriterium der OPS x Vorschlag einer indikationsübergreifenden Matrixstruktur für die frührehabilitativen Leistungsziffern basierend auf den zwei Basiskriterien Therapieumfang und Therapie-dauer 04-09/2004 Erstellung von Begutachtungshinweisen zur OPS Version 2004 für die MDK-Gemeinschaft durch das KCG 07/2004 Aushandlung gemeinsamer Revisionsvorschläge des KCG und der DRG-Projektgruppe Geriatrie zur OPS zur Vorlage bei der AG OPS Begutachtungshinweise nur mit deutlichen Kompromissen möglich gewesen Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

08/2004 OPS Version Aber harmlos gegnüber Neurologischer Frühreha oder Intnesivmedizin Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

11/2004 Vorlage des Ergebnisberichts der Methodengruppe „Frührehabilitation im Krankenhaus“ unter Moderation des MDS 01/2005 Inkrafttreten des OPS Version 2005 und des FPK 2005 mit präzisierten OPS Kriterien (Geriater, Zahl der TE) für 10 „geriatrische“ DRG (davon 9 kalkuliert) davon 2 (G14Z bei Krh. der Verdauungsorgane und I34Z bei Krh. d. Muskel-Skelett-Systems / Bindegewebes) in Verbindung mit der über operative Prozeduren umfassenden „Funktion: Bestimmte OR-Prozeduren“ Tagesgleich teilstationäre Vergütungssätze ab 3. Tag nach mVD einer evt. vorangegangen DRG Weitgehend Konform mit „Abgrenzungskriterien der Geriatrie“ Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

01/2005 MDK-interne Zwischenbilanz zur Praxis der OPS Kodierung in 2004 auf Arbeitstreffen des KCG mit Geriatrie- Ansprechpartnern der Landes-MDK 01/2005 Vorgespräch mit der DRG-Projektgruppe Geratrie zur OPS Revision für 2006 03/2005 Vorschläge des KCG zur Revision der OPS für die Version 2006 03/2005 Erstellung von Begutachtungshinweisen zur OPS Version 2005 für die MDK-Gemeinschaft durch das KCG Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

MDK-interne Diskussionspunkte zur OPS 8-550 Version 2004
Problem: breites Interesse an der OPS 8-550 erhebliche Auslegungsspielräume Lösungsansätze: Revisionsvorschläge für 2005 Begutachtungshilfe für Version 2004 Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

MDK-interne Diskussionspunkte zur OPS 8-550 Version 2004
Wesentliche Diskussionspunkte : „geriatrisch“ „frührehabilitativ“ „Rehateam“ „fachärztliche Behandlungsleitung“ Geriatrisch: Zusatzprüfung Einzelgutachter, Kassen überlassen < 60 nur mit besonderer Begründung Frührehab.: keine generelle Prüfung Fachärztl. Leitung: generelles Aufgreifkriterium, wenn kein Geriater 2 Th.gr.: mind. Soviel TE wie in 5-Steller als Behandlungsdauer angegeben Behandlungstage: jeder Tag, an dem die Komplexbehandlung nach OPS erfolgt ist (frühestens mit Beginn des Assessment) Behandlungstag ist ein Tag an dem die OPS i.S. ihrer Leistungsdefinition erbracht wurde. Zu dieser Leistungsdefinition gehören die in der OPS Version 2004 genannten Mindestmerkmale (z.B. Assessments, Behandlungsplanung,Teambesprechung, therapeutische Pflege, therapeutische Anwendungen). Landesspezifischen Besonderheiten kann Rechnung getragen werden „Einsatz von 2 Therapeutengruppen“ „Behandlungstage“ Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Bisherige MDK-Begutachtungserfahrungen
Basierend auf den Rückmeldungen der Geriatrieansprechpartner aus den Landes-MDK lässt sich bisher festhalten: Das Begutachtungsaufkommen zur OPS war in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich und teils von den geriatrischen Versorgungsstrukturen, teils von Vorabsprachen/ Vorselektionen mit den Kassen abhängig Es erfolgten vor dem Hintergrund unterschiedlicher Versorgungsstrukturen länderspezifisch unterschiedliche Fragestellungen für die sozialmedizinische Begutachtung im Zusammenhang mit der OPS 8-550 Quelle letztlich das, was bei den Landes-MDK zur Prüfung gekommen ist! Insofern nicht statistisch repräsentativ. KCG konzipiert z.Zt. mit Wido Auswertung der AOK-Datensätze 2004, aus denen sich bezüglich des Umfang der Kodierung der OPS und deren Erbringer abgesichertere Daten ergeben werden Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Bisherige MDK-Begutachtungserfahrungen
Die Dokumentationsqualität hat sich durch die Anforderungen der OPS verbessert Auffällige Verweildauerverkürzungen sind in der Geriatrie bisher nicht zu erkennen Die Definition des Behandlungstags wurde im Jahr 2004 unterschiedlich gehandhabt Geltendmachung ausschließlich diagnostischer Interventionen als Therapieeinheiten und zum Nachweis des Einsatzes einer zweiten Therapeutengruppe Teilweise geriatrischer „Verlegungstourismus“ Überwiegende Ablehnung quantitativ allerdings begrenzter Kodierungen der OPS aus nicht-geriatrischen Kliniken Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Ausblick auf die OPS 8-550 Version 2006
Wesentliche Diskussionspunkte : Frage der Indikationsprüfung Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit Definition des Behandlungstages Weitere Präzisierung der „Therapieeinheiten“ Indikationsprüfung schwierig, aber virulent trotz § 275 (5) Bsp. Herzkatheteruntersuchungen, Befürchtugn einer ähnlichen Entwicklung im Bereih der Frühreha Vorschlag: Doku des intialen Behandlungszieles Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit schwierig, offiziell aufgenommen für gesamte Frührehagruppe 8-55: darf nur solange verwendet werden, wie akutstationärer Behandlungsbedarf besteht problematisch v.a. in reinen 109-Ländern Frührehapapier des BMGS: IM BEREICH DER GERIATRIE AN DIE AKUTMEDIZINISCHE STABILITÄT BESONDERE ANFORDRUNGEN ZU STELLEN Therapieeinheiten: - Vieles an Problemen denkbar, auf zusätzliche Präzisierungen von MDK-Seite aber zunächst verzichtet. Lediglich therapeutisch und nicht ausschließlich diagnostisch muss die Therapie sein. Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Ausblick auf die OPS 8-550 Version 2006
Eingebrachte Vorschläge des KCG „Weiterbildung“ Klinische Geriatrie „Dokumentation der initalen Behandlungsziele“ „Mindestens x Therapieeinheiten und Behandlungsdauer von mindestens y Tagen“ alternativ z.B. in den spezifischen Kodierrichtlinien: „Die Behandlungsdauer i.S. der OPS umfasst alle Tage ab dokumentiertem Beginn des Assessments bis zur Entlassung des Patienten, sofern nicht besondere Umstände wie bspw. eine zwischenzeitliche Verlegung oder der Verlust der Frührehabilitationsfähigkeit zu einer Behandlungsunter-brechung oder zum vorzeitigen Behandlungsabbruch geführt haben.“ Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

... und die Begutachtungshinweise für 2005 ?
Wesentliche Punkte : „Geriater“  strenge Auslegung „Assessment  binnen 4 Tagen „wochenbezogene Doku“  so dass Rehaprozesse transparent und die Rehamaßnahmen plausibel werden „Therapiebereich / Therapieeinheiten“  nur sofern über Erhebung des Basisassessments hinausgehend „Behandlungstage“  dito Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Herausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG
1. Inhalte und Indikationen geriatrischer Behandlung Indikationsfrage wird im System an Bedeutung gewinnen Geriatrie im Krankenhaus ist mehr als Frührehabilitation Die Geriatrie sollte den Begriff „Komplexbehandlung“ pflegen, der mehr umfasst als „Frührehabilitation, z.B. auch intensives sozialdienstlicher Einsatz, Kontextfaktoreneinbezug, Riskmanagement  Geriatrie muss an erster Säule des Abgrenzungskriterienschemas weiterarbeiten  33 Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Kernfrage: Was unterscheidet das geriatisch-medizinische Casemanagent von der fachspezifischen Behandlung Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

1. Inhalte und Indikationen geriatrischer Behandlung Indikationsfrage wird im System an Bedeutung gewinnen Geriatrie im Krankenhaus ist mehr als Frührehabilitation 2. Die Definition des geriatrischen Patienten: Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Herausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG ?
Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

1. Inhalte und Indikationen geriatrischer Behandlung Indikationsfrage wird im System an Bedeutung gewinnen Geriatrie im Krankenhaus ist mehr als Frührehabilitation Statt einer Zusammenfassung möchte ich sie mit diesen Herausforderungen ins Reale Leben ( 38) entlassen und danke für Ihre Aufmerksamkeit 2. Die Definition des geriatrischen Patienten: eng, aber bestimmt Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg

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