„Über Grenzen und Chancen in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten aus medizinischer, psychotherapeutischer und sozialer Perspektive. Zum Handlungsspielraum.

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1 „Über Grenzen und Chancen in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten aus medizinischer, psychotherapeutischer und sozialer Perspektive. Zum Handlungsspielraum vernetzter Suchtarbeit in der Gemeinde“

2 Was charakterisiert Menschen mit chronischer (Alkohol-)Abhängigkeit und Mehrfachschädigung ?
Langjähriger Substanzkonsum Vielfache Entgiftungen Alkoholtoxische gesundheitliche Folgeschäden Eingeschränkte Bereitschaft zur Mitarbeit Umfangreiche psychosoziale Probleme wie soziale Isolation, Wohnungslosigkeit, Straffälligkeit und finanzielle Probleme

3 Welche Grenzen bestehen aus medizinischer Perspektive ?
Hohe gesundheitliche Risiken durch Folgeerkrankungen des Alkoholismus Beeinträchtigung exekutiver Funktionen im Stirnhirn der chronisch Suchtkranken Ggf. Störungen der Gedächtnisfunktionen bei Menschen mit amnestischem Syndrom Stark eingeschränkte Handlungskontrolle durch manifeste langjährige Abhängigkeit

4 Welche Grenzen bestehen aus psychotherapeutischer Perspektive ?
Klienten sind bei Terminen unverbindlich Sie reagieren bei seelischen Belastungen gleich mit Rückfälligkeit Hirnorganische Beeinträchtigungen können die Fähigkeit für Einsicht und Verständnis in die eigene Erkrankung beeinträchtigen Schwierige sog. „frühe Störungen“, Dissozialität und Traumafolgestörungen sind besonders häufig

5 Welche Grenzen bestehen aus sozialer Perspektive ?
Die Betroffenen haben meist wenig soziale Ressourcen Viele Menschen mit chronischen Suchtproblemen nehmen Hilfen nur eingeschränkt an Kostenträger müssen sich damit auseinandersetzen, dass Klienten immer wieder hilfebedürftig werden Es gibt weiterhin umfangreiche psychosoziale Hilfefelder, z.B. Strafvollzug und Jugendhilfe, in denen eine ausreichende Suchthilfe nicht verankert ist

6 Die Unterstützung und Behandlung von Menschen mit chronischen Suchtproblemen steht unter dem Anspruch, den Klienten die für ein selbstbestimmtes Leben notwendigen Hilfen zu gewähren. Gleichzeitig soll ihnen nichts abgenommen werden, was sie nicht selbst leisten und lernen können, um sie nicht in unnötige Abhängigkeiten zu verstricken. Was bedeutet es, in der Suchthilfe „von der Person her zu denken“? Wie gehen Helfer und Therapeuten damit um, dass Suchtkranke das Problem haben, dass sie etwas wollen, was ihnen nicht guttut, nämlich Alkohol trinken und Drogen konsumieren, oder anders gesagt, dass sie etwas wollen, was sie eigentlich nicht wollen sollen (weil es ihnen ja nicht guttut) und was wir dann „Sucht“ nennen? Welche Möglichkeiten, Chancen und Grenzen gibt es in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten? Wie kommt man zu einer Zielformulierung? Geht das überhaupt? Stehen das Suchtproblem oder die Wünsche und Bedürfnisse des Klienten am Anfang des Planungs- und Unterstützungsprozesses? Wie kann sich Suchtarbeit optimal vernetzen? Diese und andere Fragen sollen im Rahmen des Workshops behandelt werden.

7 Community Reinforcement Approach Positiv verstärkende Interventionen im sozialen Umfeld Eine verbesserte Perspektive für die vernetzte Suchtarbeit in der Gemeinde ?

8 Zwanghaftes Trinken dauert an (Teufelskreis)
Was sind die „alten“ Konzepte, warum sollen sie heute nicht mehr gelten und wo überleben sie heute noch ? Gelegentliches Erleichterungstrinken Erste Schritte zu wirtschaftlicher Stabilität Kritische Phase Konstantes Erleichterungstrinken Zunahme der emotionalen Kontrolle Erstes Auftreten von Gedächtnislücken Zunehmende Gedächtnislücken Realistisches Denken Kontrollminderung Rehabilitation Rückkehr der Selbstachtung Verlust anderer Interessen Tremor, morgendliches Trinken Beginn einer Hoffnung Chronische Phase Abnahme der Alkoholtoleranz Ehrlicher Wunsch nach Hilfe Beginn von verlängerten Rauschen Totaler Zusammenbruch zugegeben Zwanghaftes Trinken dauert an (Teufelskreis)

9 Der Paradigmenwechsel in der Suchtkrankenbehandlung, programmatisch verbunden mit der Therapeutenschule an der Universität von New Mexico: Motivation

10 Stadien der Änderungsmotivation
(vereinfacht nach Prochaska & DiClemente) „Haben Sie die Absicht, an dem Verhalten, über das wir gesprochen haben, etwas zu verändern?“ Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit „Ich möchte dabei bleiben, nicht mehr zu konsumieren.“ „Nein, habe ich nicht vor.“ Umsetzung Absichtsbildung „Bin schon dabei und nehme konkrete Hilfe in Anspruch.“ „Nein, aber es gibt etwas, das mich nachdenklich stimmt !“ Entscheidung „Ja, ich habe mich jetzt entschieden.“

11 Motivational Interviewing
Wie komme ich mit einem Menschen mit Suchtmittelproblemen so ins Gespräch, dass er anfängt, über sich selbst nachzudenken, und offen wird für Hilfsangebote? Motivational Interviewing Eine Basis-Psychotherapie für alle Berufsgruppen im psychosozialen Bereich William R. Miller

12 Symposium 5 In welchem Konzept ist dieser Paradigmenwechsel in Deutschland aktuell am konsequentesten umgesetzt ? Martin Reker

13 Konsequent von der Person her Denken und Handeln:
Symposium 5 Martin Reker Konsequent von der Person her Denken und Handeln: Der personenzentrierte Ansatz der APK Die Zukunft der Suchthilfe in Deutschland

14 AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. Personenzentrierte Suchtkrankenversorgung
Zukunft der Suchthilfe in Deutschland – Von der Person zur integrierten Hilfe im regionalen Verbund Tagung der Aktion Psychisch Kranke am 18./19. Juni 2009 in Berlin AKTION PSYCHISCH KRANKE e.V. Personenzentrierte Suchtkrankenversorgung als Maßstab für ein zukunftsorientiertes Therapiekonzept

15 Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter
Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter Ansatz in die regionale Suchtkrankenversorgung implementieren ? ?

16 Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel-
Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel- problemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich- ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

17 CRA –Vorannahmen “Sie stehen mit Ihren Wünschen im Mittelpunkt !”
“Ich bin der Fachmann, aber Sie entscheiden !” “Transparenz ist oberstes Prinzip !” “Ich bin dafür da, Sie zu unterstützen ! !” “Wenn wir realistische Ziele formuliert haben, bin ich überzeugt, dass Sie das schaffen werden !”

18 CRA – Die Basis Eliminierung der positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs Entwicklung positiver Verstärker abstinenten bzw. cleanen Verhaltens

19 Wie eliminiert man den positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs ?
Einstieg über eine befristete, aber verbindliche Abstinenzabsprache (“Sobriety Sampling”) Absicherung der Abstinenz durch medikamentöse Hilfen, z.B. Disulfiram oder Naltrexon

20 Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel-
Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel- problemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich- ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

21 Wie entwickelt man positive Verstärker für einen bestimmten suchtkranken Patienten ?
Verstärker müssen individuell herausgefunden werden Verstärker müssen realistisch sein Verstärker sollten in der Verfügbarkeit des Patienten liegen Verstärker sollten kleinschrittig angegangen werden, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu vermitteln

22 CRA – Zufriedenheitsskala
Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – Spirituelles und religiöses Leben Kommunikation mit Anderen Juristische Angelegenheiten Beziehung zu meinen engen Freunden/innen Beziehung zu meinen Eltern Beziehung zu meinen Kindern Beziehung zu meiner/m Partner/in Körperliche Aktivität Seelische Gesundheit Abstinenz und Nüchternheit Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft Umgang mit Geld Schul- und Ausbildung Arbeit Freizeit und meines Privatlebens Körperliche Gesundheit – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 –

23 CRA – Ziele der Beratung - Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar -
Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln würde ich gerne ... Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne ... Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich gerne ... Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich gerne ... Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde ich gerne ... Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne ... Im Bereich meiner Freizeit und meines Privatlebens würde ich gerne ... Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit würde ich gerne ...

24 CRA – Bedingungsanalyse des Konsumverhaltens
Äußere Trigger (Mit wem, Wo, Wann) Innere Trigger (Denken, Empfinden, Fühlen) Verhalten (Was, Wieviel, Wie lange) Kurzfristige positive Konsequenzen Langfristige negative Konsequenzen (zwischenmenschliche, körperliche, emotionale, juristische, arbeitsbezogene, finanzielle, andere)

25 Welche angenehmen Gefühle könnte Ihr Klient während des Trinkens empfinden?
Was glauben Sie fühlt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gedanken könnte Ihr Klient während des Trinkens haben? Was glauben Sie denkt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, zu diesem Zeitpunkt zu trinken? Wie lang sind die Trinkphasen? Wann trinkt Ihr Klient? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, an diesem Ort zu trinken? Wie viel trinkt Ihr Klient gewöhnlich? Wo trinkt Ihr Klient? Was glauben Sie sind die negativen Auswirkungen des Trinkverhaltens Ihres Klienten bezogen auf die folgenden Bereiche: A. Zwischenmenschlich B. Körperlich C. Emotional D. Rechtlich E. Arbeit F. Finanziell Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, gemeinsam mit … zu trinken? Was trinkt Ihr Klient für gewöhnlich? Mit wem trinkt Ihr Klient? Langfristige negative Konsequenzen Kurzzeitige positive Verstärker Verhalten Interne Auslöser Externe Auslöser

26 CRA – „Werkzeuge“ Bedingungsanalyse Skills Training
Erproben der Nüchternheit Zufriedenheits-Skalen Ziele der Beratung Rollenspiele Hausaufgaben

27 Problemlösetraining:
Definiere das Problem Sammle mögliche Lösungen Sortiere schlechte Lösungen aus Wähle eine mögliche Lösung aus Denk an mögliche Hindernisse Beschäftige Dich mit jedem Hindernis Geh die Aufgabe an ! Überprüfe das Ergebnis !

28 Kommunikationstraining
Formuliere kurz ! Formuliere positiv ! Sei spezifisch ! Benenne Deine Gefühle ! Zeig Verständnis ! Akzeptiere eine persönliche Mitverantwortung ! Biete Unterstützung an ! Kommunikationstraining

29 CRA – Wesentliche Grundlagen
Klientenzentriert Konzentration auf positive Verstärkung Anamnestische Grundinformationen einholen Erste Verstärker identifizieren Internale oder externale Motivation (Eigen- und Fremdmotiv.) “Warum ist die Klientin / der Patient wirklich in Behandlung?” Positive Erwartungen entwickeln Der Prozess ist zeitlich begrenzt Konzentration auf Autonomie

30 CRA: Nachweise der Effektivität
Holder et al., 1991 Miller et al., 1995 Finney et al., 1996 Miller et al., 2002 Fertigkeiten- training BSCT Kurz- intervention MI Paartherapie (CBT) CRA Stress-Mgmt Kurz- intervention MET Aversion Paartherapie (CBT) Disulfiram Andere Paartherapien Stress Mgmt GABA Agonist Opiatagonisten

31 CRA – Klinische Studien
Hunt & Azrin, ‘73 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Azrin, ’76 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Azrin et al., ‘82 (ambulante Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Higgins et al., ’91 (Kokain) Budney et al., ‘91 (Kokain) Higgins et al., ’93 (Kokain) Bickel et al., ‘97 (Opiatentgiftung) Smith et al., ’98 (wohnungslose Alkoholpatienten) Abbott et al., ’98 (Heroinabhängige mit Methadonsubstitution) Meyers & Miller., ’01 (Ambulante Therapie bei Alkoholabhängigk.) Godley, et al., ’02 (Nachsorge bei Adoleszenten THC & Alk.)

32 Wir müssen herausfinden, was die relevanten
Wir müssen herausfinden, was die relevanten Verstärker bei einem bestimmten Patienten/Klienten eigentlich sind. Da stehen zur Auswahl: - Partnerschaft - Stützende soziale Kontakte - Arbeit - Haftverschonung - Wohnung(serhalt) - Sorgerecht bzw. Besuchsrecht - Gesundheit - Führerschein

33 Wer hilft Menschen mit Suchtproblemen, die nach der Haftentlassung keinen Wohnraum und keine Perspektive haben, die aber endlich eine eigene Wohnung haben wollen ?

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35 Wer hilft Paaren, wenn eine(r) von beiden Suchtprobleme hat und beide gern weiter zusammenleben wollen ?

36 Einrichtung einer Paarsprechstunde mit paartherapeutischen Angeboten i
Einrichtung einer Paarsprechstunde mit paartherapeutischen Angeboten i.S. von CRAFT und Einführung in das Antabus Coaching

37 Wer hilft suchtkranken Straftätern, die als
Wie werden Wünsche wahr? Beispiel: Arbeitslosenhilfe Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Wer hilft suchtkranken Straftätern, die als Bewährungsversager oder schon nach einer ersten Straftat eine Haftstrafe befürchten müssen ?!

38 Einrichtung einer Sprechstunde
für suchtkranke Straftäter zur Vorbereitung von Hauptverhandlungen

39 Ein erster Versuch zur Verständigung: Eine Handreichung für Juristen als Wegweiser durch das kommunale Suchthilfesystem

40 Wer hilft arbeitslosen ALG II Empfängern mit
Wie werden Wünsche wahr? Beispiel: Arbeitslosenhilfe Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Wer hilft arbeitslosen ALG II Empfängern mit Suchtproblemen, die immer dann stabile Zeiten hatten, wenn sie sinnstiftend beschäftigt waren ?!

41 Abschluss einer Kooperationsvereinbarung
mit der Arge zur bevorzugten Vermittlung von Abstinenzmotivierten ALG II Empfängern in Beschäftigungsmaßnahmen.

42 CRA – Allgemeiner Überblick über den Prozess
Zuweisung Clearingprozess Zeitlich befristetes modular aufgebautes zielgerichtetes Maßnahmenpaket bestehend aus spezifischen Unterstützungsleistungen Arbeit Wohnen Partner- Gesund- Führer- Justiz Frei- schaft heit schein zeit Zielerreichung Zertifikat

43 Partnerschaft Führerschein Freizeit
Fallbeispiel I Mann, 42 J., arbeitslos, vor 1 Jahr Führerscheinverlust wg. Alkohol. Der Patient hat nach längerem Single-Dasein gerade eine neue Partnerin kennengelernt. Er hat früher viel Sport gemacht, seit einer Knieverletzung ist er oft zuhause und trinkt. Der Kontakt zu den Kindern aus erster Ehe hat unter seinem Alkoholkonsum sehr gelitten. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Führerschein Freizeit Paargespräche, Angebot Antabus, Führerscheinvorbereitungskurs Genusstraining, GSK Monitoring der Medikation Regelmäßiger Gesundheitscheck Trockendock, Tanzkurs

44 Partnerschaft Sorgerecht Haftgefährdung
Fallbeispiel II Frau, 38 J., früher im Einzelhandel tätig, aus 2 verschiedenen Ehen 3 minderjährige Kinder, das älteste beim Vater, zwei aus der bestehenden Beziehung bei ihr. Wegen Drogenkonsum der Patientin und häuslicher Gewalt des Vaters Intervention des Jugendamtes und Inobhutnahme der Kinder, drohender Bewährungswiderruf wg. Btm. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Sorgerecht Haftgefährdung Paargespräche, Angebot Nemexin, „Wenn-dann“-Absprachen mit dem „Wenn-dann“ Absprachen Monitoring Domestic Violence Programm Jugendamt, pädagog. Hilfen mit der Staatsanwaltschaft

45 Innovativ in das nächste Jahrzehnt Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ? Community Reinforcement Approach

46 Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie:
Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ? Der CRA ist nicht nur ein selektives Therapieverfahren, sondern ein umfassendes therapeutisches Konzept Grundsätzlich sollen alle Patienten mit Suchtproblemen angesprochen werden Der CRA definiert die bestehenden Probleme von der Person her und erfüllt damit die Grundvoraussetzung für einen personenzentrierten Ansatz Der CRA ist zwar methodisch verhaltenstherapeutisch fundiert, in seinen humanistischen Wurzeln aber schulenübergreifend plausibel Der CRA ermöglicht in seiner Konzeption eine Vernetzung über das medizinische-psychotherapeutische Suchthilfesystem hinaus Als evidenzbasiertes Therapiekonzept ist es eine geeignete Grundlage für qualitätsgeprüfte Hilfekonzepte im ambulanten und stationären Raum

47 Mit der Unterstützung von …
John G. Gardin Robert J. Meyers

48 Weitere Informationen zum Thema CRA
unter oder Kontaktaufnahme mit dem Referenten unter Als Einführung wird empfohlen das von uns übersetzte CRA-Manual von R.J. Meyers und J.E. Smith aus dem Psychiatrie Verlag, ab 8/09 in 3. überarbeiteter Auflage erhältlich