Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005

Präsentation zum Thema: "Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005"—  Präsentation transkript:

1 Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005
Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse 18 a CH-8006 Zürich

2 Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie
Wirtschaftlichkeitsanalysen (economic analysis) Entscheidungsanalysen (policy and decision analysis) Ergebnis-Forschung (Outcomes research)

3 Synthesis & Implementation
Evaluation circle Burden of illness Reassessment Etiology or causation Monitoring of program Community effectiveness Synthesis & Implementation Economic evaluation

4 Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie
Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen?

5 Was ist Wirtschaftlichkeit?

6 KVG und Wirtschaftlichkeit
2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme Art 32 Voraussetzungen: 1Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 2Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

7 KVG und Wirtschaftlichkeit
6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen: 1Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 5Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.

8 Leistungen in der Grundversicherung
Wirksamkeit Wirtschaftlichkeit Zweckmässigkeit

9 Wirksamkeit Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie) Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

10 Appropriateness = Zweckmässigkeit
„My relationship with Ms. Lewinsky was inappropriate“ Bill Clinton, August 1998

11 Wirtschaftlichkeit Input Output

12 Bewertung des Inputs: die Kosten
Kosten (Nachteile) Direkte Kosten Indirekte Kosten Intangible Kosten Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen Einkommensausfall Arbeitsausfall Künftige Kosten durch höhere Lebenserwartung Unerwünschte Begleitsymptome Psychologische Faktoren (Streß, Angst, Schmerzen) Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance

13 Definition von Kosten Ökonom
Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen Buchhalter Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen

14 Determinants of medical care costs
Patient/ Disease related factors Treatment- related factors Provider/hospital- related factors Economic/geographic-related factors Medical costs = +

15 Kosten = Menge X Preis

16 Management der schiefen Verteilungen
Ausgangsdaten Nach Log-Transformation

17 Kostenvergleich Asthma bronchiale (in CHF pro Patientenjahr)
Variable Mittelwert Median GP/INT PULM P-Wert GP/INT PULM P-Wert Gesamtkosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Spital Medikamente Leistungen ambulant Transportkosten

18 Health outcomes Positive outcomes Patient is cured
Improved quality of life Patient’s medical condition is successfully managed Patient is able to resume normal functions Disease avoided Negative outcomes Death Disability Discomfort Dissatisfaction Disease

19 Typen von klinischen Endpunkten
Surrogater Endpunkt Finaler Endpunkt Knochendichte Frakturen Cholesterin Infarkt Blutdruck Apoplex

20 Grenzkosten

21 Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca - Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki
1. Population: mit 72 Colon Ca’s 2. Sensitivität Guaiac Test: 91,67% Richtig positive Ergebnisse Anzahl Tests % Anzahl Fälle Neuhauser und Lewicki (1975)

22 Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut
Anzahl Tests Entdeckte Fälle Kosten $ Durchschnittskosten $2 ’ ’175 ’ ’507 ’ ’811 ’ ’059 ’ ’268 ’ ’451 1 Guaiac Test bei 10’000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen 2 Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle Neuhauser und Lewicki (1975)

23 Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests
Anzahl Tests Inkrementale Inkrementale Grenzkosten $ Fälle Kosten $ ’ ’175 ’ ’492 ’ ’150 ’ ’534 ’ ’724’695 ’ ’107’214 Neuhauser und Lewicki (1975)

24 Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen
Kostenzuwachsfunktion (Grenzkosten) Nutzenzuwachsfunktion (Grenznutzen) Behandlungsintensität Funktionale Gesundheits- versorgung Ökonomisches Behandlungs- optimum Medizinisches Behandlungsoptimum maximale Versorgung

25 Medizinisch-ökonomische Studientypen

26 Medizinisch-ökonomische Studientypen
Sensu structu Kosten-Nutzen-Analysen Kosten-Effektivitäts-Analysen Kosten-Nutzwert-Analysen Sensu latu Krankheitskostenstudien Kosten-Minimisierungs-Studien Lebensqualitäts-Studien

27 Die Kosten Nutzen Analyse

28 Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany
Cost per cycle 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Cycle mio DEM Vaccination No vaccination Total costs 3.4 0.8 8.4 1.9 2 4 6 8 10 Total nominal Total discounted mio DEM Vaccination No vaccination Szucs 1997

29 Die Kosten Effektivitäts Studie
Klinische Parameter Überleben (YOLS)

30 Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit Hyperlipidämien
Kosten pro gerettetes Lebensjahr Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY) Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt

31 Ermittlung der Lebenserwartung
4 Ansätze II III IV I Markov- Modellierung DEALE- Ansatz Gompertz- Formel Sterbe- Tafeln

32 Saving or extending lives?
To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies. Example ACE inhibitor treatment Risk of dying in 5 years: 30 % 6 months longer life on average or

33 Die Kosten Nutzwert Studie
Qualitätsbereinigte Lebensjahre

34 Wozu dienen Nutzwerte? Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen. Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom.

35 Methode der Standard-Lotterie
Kernfrage: Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand GH versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen. Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind Keine Behandlung Behandlung U (GH) p (1-p) U (G*)=1

36 Beispiel der Standard Lotterie
Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen. Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95.

37 Qualitätsbereinigte Lebensjahre
Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert. Beispiel: 10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs 7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs

38 Utilities and comorbidities
= Physician = Patient 0.81 0.8 0.74 0.66 0.68 0.62 Utility 0.57 0.50 # comorbidities Laib C & Szucs TD, 1999, in print

39 Die Kosten Minimisierungs Studie
Programm 1 Programm 2

40 Cimetidin- Gruppe (n=308)
Kosten-Minimierungs-Analyse Beispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie) 66 97 57 Total: US $ 221 Total: US $ 721 10 602 109 Arzthonorare Hospitalisation Medikamente Kontroll- Gruppe (n=386) Cimetidin- Gruppe (n=308) Kosten US ($) Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982)

41 Praktische Aspekte der medizinisch-ökonomischen Forschung

42 Ansätze ökonomischer Studien
Prospektiv Retrospektiv Prospektive Klinische Studie mit ökonomischen Komponenten ("piggyback") Datenbank- Analysen Prospektive Ressourcen- Analyse Modellierung auf Basis Klinischer Studien Krankenakten- Analyse

43 Comparison of RCT and Outcomes studies
Characteristic RCT Outcomes study Goal Establish cause and effect Demonstrate relationships Level of control Experimental Observational Treatment allocation Random assignment Routine clinical care Patient selection Restrictive Broad Typical setting Hospital/Academia Community-based Endpoint definitions Objective health status Subjective quality of life Time frame Short or intermediate Long Statistical analysis Paired or independent groups Multivariate regression Potential for bias Low High

44 Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen
Gesellschaft Leistungsträger Perspektive Leistungserbringer Patienten Individuelle Kriterien Individuelle Informationsbedürfnisse

45 Praktische Verwendung der ökonomischen Evaluation für die Ressourcenallokation

46 Allokation knapper Güter
Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel

47 Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme
Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist Teilbarkeit der Programme berücksichtigen

48 Beispiel der Allokation
Programm Nettokosten Nettoeffektivität (CHF) (QALYs) A 8’000’ B 12’000’ C ’ D 4’500’ E 5’000’ Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio

49 Unsinniges Programm C eliminieren
Programm Nettokosten Nettoeffektivität (Fr.) (QALYs) A 8’000’ B 12’000’ D 4’500’ E 5’000’

50 Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren
Programm Nettokosten Nettoeffektivität K/E (CHF) (QALYs) B 12’000’ ’000 A 8’000’ ’857 D 4’500’ ’000 E 5’000’ ’000 Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden. Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert werden *125=1034 zusätzliche QALYs

51 Pro memoria... COST-EFFECTIVE COST-SAVINGS

52 Ein Schlusswort...