Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M

Präsentation zum Thema: "Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M"—  Präsentation transkript:

1 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I Ort, Datum AWP Freiburg H Theoriebausteine 1

2 WAS IST DBT? Störungsspezifisches Verfahren
Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining, Telefoncoaching und Teamsupervision Basiert auf biosozialer Theorie Integriert abgesicherte psychotherapeutische Methodik Wirksamkeit empirisch belegt Relativ rasch zu erlernen H Theoriebausteine 1

3 WARUM DBT? Derzeit gibt es 4 störungsspezifische Behandlungskonzepte für Borderline-Störungen: DBT MBT (Bateman and Fonagy) Schema - Focussed Therapy (Young) TFT H Theoriebausteine 1

4 Ausbildungsgang DBT-Therapeut: DDBT www.dachverband-dbt.de
Approbation oder FA 80 Stunden Theorie (5 x 2Tage) 1 ambulanter Fall (supervidiert) 1 Skills-Gruppe (supervidiert) Fachgespräch H Theoriebausteine 1

5 Ausbildungsgang DBT-Pflege/ Sozialarbeit / Pädagogik usw
Diplom 80 Stunden Theorie ½ Jahr Praxis in DBT-Unit 1 Skillsgruppe (Co-Leitung) Nachweis von DBT-Kompetenz (5 Videos) Fachgespräch H Theoriebausteine 1

6 H Theoriebausteine 1

7 9. Netzwerktreffen 2009 in Hamburg am 27. / 28. März 2009
Theoriebausteine 1

8 AWP-Freiburg: http://www.borderline-online.de/
H Theoriebausteine 1

9 H Theoriebausteine 1

10 Log in: Benutzername: teilnehmer Passwort: teilnehmer H
Theoriebausteine 1

11 H Theoriebausteine 1

12 Anmeldung direkt am Benediktushof
ZEN - Retreat mit M. Linehan und Willigis Jäger im Benediktushof Holzkirchen vom 11. bis 15. Mai 2009 Anmeldung direkt am Benediktushof H Theoriebausteine 1

13 DBT - Neuentwicklungen
DBT für BPD plus Substance Abuse (Linehan) DBT für Adolescente BPD (A. Miller) DBT für BED (Chen) DBT für Bulimie (D. Safer, 2001) DBT für ältere Depressive (Lynch) DBT für Antisoziale PS (Ivanoff / Örmann) DBT für Stalker (A. Ivanoff) DBT für Opfer von häuslicher Gewalt DBT-PTSD H Theoriebausteine 1

14 Allgemeine Grundlagen der Borderline Persönlichkeitsstörung
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Allgemeine Grundlagen der Borderline Persönlichkeitsstörung H Theoriebausteine 1

15 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Eckdaten -
Lebenszeit-Prävalenz: ca. 6% 50 % Frauen; 20% aller Gefängnisinsassen in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandung: ca. 50% Häufigkeit in Kliniken: 20% Häufigkeit in Praxen: 15% Suizidrisiko: ca. 7% Suizidversuche: ca. 60 % direkte Kosten: ca. 4 Milliarden Euro jährlich (15% der Kosten für Psychische Störungen) H Theoriebausteine 1

16 Neurobehaviorales Konzept der Borderline-Störung
Umwelt-Faktoren Genetische Belastung Dysfunktionale Verhaltensmuster Affektregulations- Störung H Theoriebausteine 1

17 BPS N=88 60% 39% 24% 13% 3% 6% 17% 24% 6% Chi-Q =62,564, df=14 p<.001 erwartete Häufigkeit ist 58% unter 5  kritisch (!?) 6% 34,3% Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern H Theoriebausteine 1

18 Komorbidität BPD und AHDS WURS > 46 (Fossati et al. , Compr. Psych
Theoriebausteine 1

19 BPD - Verlaufsstudien: Zanarini et al
BPD - Verlaufsstudien: Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2006; 163: H Theoriebausteine 1

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21 Verlauf der Achse I Komorbidität Zanarini et al., AJP, 161, 2004
Baseline 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre Major Depression 86% 68% 61% Dysthymia 44,8% 33,8% 29% 44,5% Bipolar II 5,5% 6,9% 6,7% 4,6% Substance Use 62% 23% 19% Alkohol 50% 20% 14% 11% Drogen 46% 15% 13% PTSD 58% 51% 42% 35% Anorexie 21% 3,6% 1,1% 2,1% H Theoriebausteine 1

22 MSAD: Langzeitfolgen der BPS
Suizidraten steigen mit Alter (!) Soziale Integration mangelhaft Medizinische Probleme: Chronique Fatigue Fibromyalgie Metabolisches Syndrom (30% BMI>30) Orthopädische Probleme H Theoriebausteine 1

23 Wichtigste Risikovariablen für Chronifizierung
Alter über 25 (1.8) Hospitalisierungen in der Vorgeschichte (1.65) Missbrauch in der Vorgeschichte (1.48) Substanzmissbrauch in der Familie (1.84) Lifetime Affektive Störungen (1.56) Lifetime PTBS (1.56) Cluster C Persönlichkeitsstörungen (1.84) H Theoriebausteine 1

24 Diagnostik Klinische Basis – Diagnostik: Leitsymptom
IPDE – Kriterien * SKID I Erweiterte Diagnostik: BSL (Borderline Symptom Liste) ADH – CL * H Theoriebausteine 1

25 Borderline- Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom -
Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann. H Theoriebausteine 1

26 H Theoriebausteine 1

27 H Theoriebausteine 1

28 Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
Manheim Zanarini CLPS Affektive Störungen Major Depression Psychotische Störungen Suchtstörungen Somatoforme Störungen 89% 79% 97% 84% 77% 11% 40% 42% 12% H Theoriebausteine 1

29 Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
Achse I Komorbiditäten Lifetime MannheimFrauen n=147 Zanarini Frauen n=296 CLPS Frauen n=175 Angststörungen Panikstörung Agoraphobie ohne Panik Soziale Phobie Spezifische Phobie Zwangsstörung PTBS Generalisierte Angststörung % 83.7 21.8 17.7 40.8 16.6 45.6 8.2 90.5 49.7 44.9 32.4 60.8 12.2 41.1 20.0 16.0 50.9 20.6 H Theoriebausteine 1

30 Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
Manheim Zanarini CLPS Essstörungen Anorexie Bulimie Essstörungen NNB 61% 62% 42% 27% 32% 30% 16% 30,4 H Theoriebausteine 1

31 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie -
Bei BPS-Patienten: Symptomatik stressabhängig Symptomatik selten länger als drei Tage Meist Pseudosymptomatik; selten bizarr Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten, Gedankenklau, Gedankenlesen) Kaum formale Denkstörungen Kaum inhaltliche Denkstörungen H Theoriebausteine 1

32 Wann sind Achse I – Störungen vorrangig zu behandeln?
Wenn die Symptomatik selbstverstärkend ist (z.B. Suchterkrankungen) Wenn die Störung die Therapie behindert Z.B. Anorexie BMI < 17; Schlafstörungen Wenn die Störung einfach zu behandeln ist Z.B. Antidepressiva H Theoriebausteine 1

33 Affektive Dysregulation
Borderline Persönlichkeitsstörung - Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome - Impulskontrollverlust Selbstverletzungen Kognitive Störungen Affektive Dysregulation Substanzmißbrauch Dissoziation Suizidphantasien Fremdaggression Hochrisikoverhalten Störungen der Beziehungsregulation Gestörtes Selbstbild H Theoriebausteine 1

34 Borderline Persönlichkeitsstörung - Problembereiche -
1. Emotionale Ebene 2. Ebene der Identität 3. Zwischenmenschliche Ebene Neurobiologie Kognition Verhalten H Theoriebausteine 1

35 Borderline Persönlichkeitsstörung Emotionale Ebene
Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster können entweder als Bewältigungsstrategien oder als Folgen von Störungen der Emotionsregulation interpretiert werden! H Theoriebausteine 1

36 Intensität von aversiver Anspannung unter Alltagsbedingungen
9 8 7 6 5 Level of tension 4 3 2 1 Borderline 72 Controls 75 n= Stiglmayr et al. J Psychiatr Res. 2001;35:111. Theoriebausteine 1

37 Aversive Anspannung und Dissoziation unter Alltagsbedingungen
HLM: dependend variable = dissociative experience group: BPD vs. CC vs. HC: F=26.18; df=2,138; p<.0001; stress: F=264.64; df=1,3455; p<.0001; stress×group: F=35.78; df=2,3455; p<.0001. H Ebner-Priemer, Bohus et al. J Psychiatr Res, in press Theoriebausteine 1

38 Dissoziation - Definition -
Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt (DSM IV) H Theoriebausteine 1

39 Dissoziation - Symptomatik -
Depersonalisation Derealisation somatoforme Dissoziation Optik Akustik Olfaktorisches System Kinästhesie H Theoriebausteine 1

40 MERKE! Dissoziation ist stress-abhängig
Dissoziation kann konditioniert werden Dissoziation blockiert Lernvorgänge Dissoziation kann durch starke sensorische Signale aufgelöst werden H Theoriebausteine 1

41 Intensität von kategorialen Emotionen unter Alltagsbedingungen
Ebner et al.,2004 H Theoriebausteine 1

42 Vier Problemzonen der Emotionsregulation
Emotion ist inadäquat Emotion ist adäquat aber zu stark Emotion dauert zu lange Emotion ist adäquat aber führt zu keiner adäquaten Handlung H Theoriebausteine 1

43 Der Emotionale Apparat
Emotions-Generierung Emotions-Prozessierung H Theoriebausteine 1

44 Komponentenanalyse des Emotionalen Schlüsselproblems
Vulnerabilitätsvariablen Situation Bewertung und Interpretation Neurobiologische Autoregulation Handlungskompetenz Handlungen Kontingenzen H Theoriebausteine 1

45 Vulnerabilitätsfaktoren
Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder auslösen verstärken H Theoriebausteine 1

46 Schwierige Soziale Bedingungen
Unberechenbare Familienverhältnisse Kontakte mit ehemaligen Tätern Kontakte mit delinquenten Cliquen Fatale Partnerschaften Unpassende sozialpsychiatrische Versorgung Traurige Therapeuten H Theoriebausteine 1

47 Vulnerabilitätsfaktoren
Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder auslösen Verstärken Deshalb müssen Sie ihre Kompetenz im Problemlösen erheblich verbessern H Theoriebausteine 1

48 Vulnerabilitätsfaktoren Selbstbild
Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen: Ich bin anders als alle anderen Ich bin schlechter als alle anderen Ich habe es nicht verdient, im Leben Erfolg zu haben Ich bin bedroht von ständiger Ausgrenzung und Abwertung Mein Körper ist hässlich und verachtenswert H Theoriebausteine 1

49 Vulnerabilitätsfaktoren
Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen: Deshalb müssen Sie lernen, ihren Selbstwert erheblich zu verbessern H Theoriebausteine 1

50 Bewertung und Interpretation
Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli Schwierigkeiten, die Absichten des Gegenübers abzuschätzen Schwierigkeiten, die Reaktionen des Gegenübers vorherzusehen Schwierigkeiten, beim Gegenüber Loyalität zu sichern H Theoriebausteine 1

51 Bewertung und Interpretation
Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli Deshalb müssen sie ihre Soziale Kompetenz erheblich verbessern H Theoriebausteine 1

52 Neurobiologische Autoregulation
Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen H Theoriebausteine 1

53 Gestörter fronto-limbischer Regelkreis bei der BPS
Präfrontaler Cortex  Hippocampus  Amygdalae    H Theoriebausteine 1

54 Neurobiologische Autoregulation
Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen Deshalb müssen sie lernen, ihre Stresstoleranz und Emotionsregulation zu verbessern H Theoriebausteine 1

55 Psychopathologie der Borderline-Störung
Störung der Affektregulation Störung der Identität Störung der Interaktion H Theoriebausteine 1

56 Skills-Training Mindfulness Stresstoleranz Emotionsregulation
Zwischenmenschliche Fertigkeiten Selbstwert H Theoriebausteine 1

57 H Theoriebausteine 1

58                                                              Ab 2009 im Handel H Theoriebausteine 1

59 Und die Aufgabe des Einzeltherapeuten?
Motivation sichern Tragfähige Beziehung aufbauen Analyse der dysfunktionalen Verhaltensmuster Umsetzung der Skills in den Alltag Entwicklung und Umsetzung von individuellen Zielen H Theoriebausteine 1

60 KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG
DAS PROBLEM MEIDUNG PROBLEM - VERHALTEN EMOTIONALE DYSREGULATION CUES KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG Transcribe tape from Shari and my comments: 9:40 probably to 9:53. Add to cue, see next slide I added. H Theoriebausteine 1

61 Problemlösen / Stimulus-kontrolle
DBT INTERVENTIONEN Emotions-modulation Problemlösen / Stimulus-kontrolle Cue exposure Stress-Toleranz Mindfulness Pharmako-therapie Impulskontrolle Kontingenzmanagement MEIDUNG oder FLUCHT PROBLEM - VERHALTEN EMOTIONALE DYSREGULATION CUES KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG Transcribe tape from Shari and my comments: 9:40 probably to 9:53. Add to cue, see next slide I added. H Theoriebausteine 1

62 Allgemeine Grundlagen der DBT
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Allgemeine Grundlagen der DBT H Theoriebausteine 1

63 DBT – Stage I ZIEL: Kontrolle über schwere Störungen des Verhaltens (problemorientiert): Lebensbedrohliches Verhalten Therapie zerstörendes Verhalten Krisen generierendes Verhalten Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert (stark beeinträchtigte Lernkapazität) H Theoriebausteine 1

64 Stage I: Lebensbedrohliches Verhalten
1. Suizidversuche 2. Homicide 3. Potentiell lebensbedrohliche medizinische Zustände – nicht behandelt 4. Hochrisikoverhalten 5. Lebensbedrohliches non suizidales selbstverletzendes Verhalten NSSI >= 4 (SBD) H Theoriebausteine 1

65 Stage I: Therapie zerstörendes Verhalten
Drohende Behandlungsabbrüche Burn out des Therapeuten Schwere Probleme im th. Setting Finanzierungsprobleme H Theoriebausteine 1

66 Stage I: Krisen generierendes Verhalten
Schwerwiegende familiäre Probleme (z.B. Jugendamt) Fatale Partnerschaften Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte mit Tätern Ungeplante psych. Notaufnahmen Rezidivierende schwerwiegende Selbstverletzungen oder Intoxikationen H Theoriebausteine 1

67 Wie erfasse ich die schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle?
Checkliste zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle (Severe Behaviour Dyscontrol Checklist (SBD-Checklist) H Theoriebausteine 1

68 Stage I: Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert
Stark beeinträchtigte Lernkapazität durch: Intoxikation Dissoziation Chronische anhaltende Psychose Major Depression Schwere ADHD Non-compliance Schwere Schlafstörung Schwere Ess- / Trinkstörung H Theoriebausteine 1

69 DBT – Stage II ZIEL: Verbesserung des adaequaten emotionalen Erlebens (ressourcenorientiert) Achse I – Störungen Persönlichkeitszüge und Verhalten, das den Patienten daran hindert, gemäß seinen Werten zu leben H Theoriebausteine 1

70 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Grundannahmen der DBT H Theoriebausteine 1

71 Dialektisch Behaviorale Therapie - Annahmen über Therapie -
Das hilfreichste was eine TherapeutIn tun kann ist, ihren PatientInnen dabei zu helfen, sich so zu verändern, daß sie ihren eigenen Zielen näher kommen. Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind das Wichtigste bei der Durchführung von DBT. Die therapeutische Beziehung ist eine Expertenbeziehung. Die Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens sind allgemein gültig und betreffen somit Therapeuten und Patienten gleichermaßen. Auch DBT Therapeuten können erfolglos sein. Die DBT kann erfolglos sein, auch ohne daß der Therapeut versagt haben muß. H Theoriebausteine 1

72 Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (1) -
PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen. 2. PatientInnen wollen sich verändern. PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern als wir. PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen. H Theoriebausteine 1

73 Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (2) -
5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten. 6. PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen relevanten Dimensionen und Lebensbereichen erlernen. 7. PatientInnen können in DBT nicht versagen. 8. TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen behandeln, brauchen Unterstützung. H Theoriebausteine 1

74 Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine -
Ambulante Einzel-Psychotherapie Telefonkontakte Ambulantes Skills-Training TherapeutInnen-Supervisionsgruppe Ergänzende Behandlungen ( z.B. Pharmakotherapie) H Theoriebausteine 1

75 Dialektisch Behaviorale Therapie - ambulantes Netzwerk -
EinzeltherapeutIn Skillsgruppe Supervision/Intervision Stationäres Backup SozialarbeiterIn PharmakotherapeutIn KörpertherapeutIn H Theoriebausteine 1

76 Dialektisch Behaviorale Therapie - sekundäre Ziele -
Erhöhen Verringern Krisen generierendes Verhalten Abhängigkeit von Stimmungen Emotionale Reaktivität Aktive Passivität Selbst-Invalidierung Blockierung von Trauer Aktive Problembewältigung Emotionale Modulation Selbst-Validierung Emotionales Erleben Realistische Bewertung Adäquater Ausdruck H Theoriebausteine 1

77 Dialektisch Behaviorale Therapie - Therapievertrag (1) -
DBT verlangt klare Absprachen zwischen Therapeut und Patientin, bevor mit der Therapie begonnen wird. H Theoriebausteine 1

78 Therapievertrag (Patientin)
Keine Suizidversuche im Laufe der Therapie Keine unabgesprochenen Notaufnahmen in psychiatrische Kliniken Orientierung an den Zielen der DBT Teilnahme an Skills-Gruppen Einhalten des Notfall-Planes H Theoriebausteine 1

79 Therapievertrag (Therapeut)
Telefon-Coaching in Krisen Supervision Einhaltung der ethischen Richtlinien Regelmäßige Fort – und Weiterbildung H Theoriebausteine 1

80 Therapeutisches Handeln in der DBT
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Therapeutisches Handeln in der DBT H Theoriebausteine 1

81 Dialektisch Behaviorale Therapie - therapeutische Konzeptualisierung -
Wahl des Behandlungsfokus Analyse der Problemebene Wahl der Behandlungsmethodik Erfolgskontrolle H Theoriebausteine 1

82 Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des Behandlungsfokus -
Akute Suizidalität ? Ja Nein Therapiegefährdung ? Ja Nein Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle ? Ja Nein Analyse der Problemebene Schwere Störung des emotionalen Erlebens? Ja Nein Wahl der therapeu- tischen Methodik Erfolgskontrolle Probleme in der Lebensbewältigung H Theoriebausteine 1

83 Design der Therapiestunde
Begrüßung, Orientierung Max. 10 min! Tagebuchkarte, Festlegung des Fokus Bearbeitung des Fokus Achte auf Verhaltensexperimente! Zusammenfassung; Hausaufgaben Max. 10 min! Wind down: Achtsamkeit H Theoriebausteine 1

84 H Theoriebausteine 1

85 Strategien der DBT - Verhaltensanalyse -
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Verhaltensanalyse - H Theoriebausteine 1

86 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - Ausgangsfrage -
Warum macht/zeigt die Patientin ... einen Suizidversuch eine Selbstverletzung eine Therapiestörung (kein) Problemverhalten (etc.) ... gerade jetzt unter diesen Umständen? H Theoriebausteine 1

87 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - multifaktorielle Bedingtheit -
Reduziere Anspannung Reduziere Schuldgefühl Vermeide Scham Soziale Herausforderung Gehe nicht in das Praktikum SichereNähe Verlängere den stationären Aufenthalt Verschlechtere die Symptomatik SCHNEIDE DICH ! H Theoriebausteine 1

88 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - 4 Ebenen des Verhaltens -
Handlungen Emotionen Kognitionen physiologische Wahrnehmungen H Theoriebausteine 1

89 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - allgemeine Grundlagen -
zwei Steuerungsprozesse: 1. Verhalten wird durch einen konkreten Auslöser hervorgerufen oder aufrecht-erhalten 2. Verhalten wird durch eine erwartete Konsequenz hervorgerufen oder auf- rechterhalten H Theoriebausteine 1

90 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Fortführung Operant konditioniertes Verhalten (1): Verstärker Konsequenz, die eine zukünftige Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens erhöht. Positive Verstärkung C+ Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Darbietung einer positiven Konsequenz. Negative Verstärkung C- Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Entfernung einer negativen Konsequenz. H Theoriebausteine 1

91 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Fortführung Operant konditioniertes Verhalten (2): Bestrafung C- Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Darbietung einer negativen Konsequenz. Löschung (Extinction) C+ Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Entfernung einer positiven Konsequenz. Extinction burst Vorübergehende Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens nach Entfernung einer positiven Konsequenz. H Theoriebausteine 1

92 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - allgemeine Schritte -
Definition des Problemverhaltens Durchführen einer Kettenanalyse Aufstellen von Hypothesen H Theoriebausteine 1

93 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - Durchführung der Kettenanalyse -
"point of no return" dysfunktionale Kettenglieder (Gedanken,Verhalten) funktionale Kettenglieder H Theoriebausteine 1

94 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - inhaltliche Bestandteile -
1.  Problemverhalten 2.  Vorausgehende Bedingungen 3.  Anfälligkeitsfaktoren 4.  Konsequenzen 5.  Lösungsanalyse 6.  Präventionsstrategien 7.  Wiedergutmachung H Theoriebausteine 1

95 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Problemverhalten Beschreiben Sie bitte Ihr Problemverhalten im Detail. Was genau taten Sie? Wo? Wer außer Ihnen war involviert? Was geschah mit Gegenständen, die Sie zur Tat verwendeten? Beschreiben Sie Ihr Problemverhalten so genau, dass eine Schauspielerin in einem Theaterstück oder Film es nachspielen könnte. H Theoriebausteine 1

96 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Vorausgehende Bedingungen Welches Ereignis ging dem Beginn des Problemverhaltens voraus? Was taten, dachten, fühlten oder stellten Sie sich vor, bevor das Problemverhalten begann? Welche Körperempfindungen nahmen Sie wahr? Wann begann das Problemverhalten? Was von dem Vorhergegangenen war Ihrer Meinung das Wichtigste? H Theoriebausteine 1

97 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Anfälligkeitsfaktoren Welche Faktoren machten Sie anfällig für das Problemverhalten? Berücksichtigen Sie folgende Aspekte: Gestörtes Essen / Schlafen, Verletzungen, körperliche Erkrankung, Gebrauch von Alkohol / Drogen, Missbrauch von Medik., stressreiche Ereignisse in Ihrer Umgebung, intensive Gefühle, eigenes, vorausgehendes Verhalten, das Sie belastend fanden. H Theoriebausteine 1

98 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Konsequenzen Identifizieren Sie alles, was als Konsequenz aus Ihrem Problemverhalten folgte. Dies beinhaltet Ihre eigenen Gefühle, Gedanken, Körpersymptome und Ihr Verhalten. Wie war dies direkt nach dem Problemverhalten und wie später? Wie haben andere Personen unmittelbar und mit Verzögerung reagiert? Welche Wirkung hatte Ihr Verhalten auf Ihre Umgebung? Welche Folgen hatte Ihr Verhalten für Sie selbst und für andere Personen? H Theoriebausteine 1

99 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Lösungsanalyse Gehen Sie noch einmal Ihre Verhaltensanalyse durch. Identifizieren Sie Punkte, wo Sie, falls Sie anders gehandelt hätten, das Problemverhalten hätten umgehen können. Welche Fertigkeiten oder welches Bewältigungsverhalten hätten Sie anwenden können oder könnten Sie nächstes Mal brauchen? Was hat dieses Mal den Gebrauch der Fertigkeiten verhindert? Welche Art von Konsequenzen auf das Problemverhalten würde Ihnen helfen, das Verhalten zukünftig unter Kontrolle zu bringen? H Theoriebausteine 1

100 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Präventionsstrategien Wie hätten Sie Ihre Anfälligkeit für das Problemverhalten verringern können? Was könnten Sie in Zukunft berücksichtigen, um Ihre Anfälligkeit zu verringern? H Theoriebausteine 1

101 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse -
AWP-Berlin Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) Wiedergutmachung Welche Möglichkeiten der Wiedergutmachung haben Sie? H Theoriebausteine 1

102 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - schematische Kurzform -
labilisierende Bedingungen Auslöser Selbst- regulation Verhalten Konsequenzen kurzfristig langfristig situativ kognitiv emotional physio-logisch Verhaltens-muster kognitive / emotionale Schemata biophysio-logische Reaktions-muster Handlung Kognitionen / Emotionen situativ kognitiv emotional physio-logisch H Theoriebausteine 1

103 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - spezielle Merkmale -
sie orientiert sich stets am individuellen Fall sie ist selbst ein Teil der Therapie die VA wird zunächst gemeinsam durchgeführt, später auch von der Patientin alleine sie muß ausreichend detailliert sein sie hat stets nur einen vorläufigen Charakter sie wird immer "hypothetisch" bleiben H Theoriebausteine 1

104 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - hilfreiche Fragen zur Orientierung -
zum Problemverhalten: Wann haben sie was wo wie genau gemacht ? zu den vorausgehende Bedingungen: Was war unmittelbar davor ? Wann ging es ihnen zuletzt gut ? Wann haben sie das erste Mal daran gedacht ? Wann haben sie sich entschieden ? zu den Konsequenzen: Wie ging es ihnen unmittelbar danach? Wie hat sich ihre Spannung verändert? Wie geht es ihnen jetzt damit ? H Theoriebausteine 1

105 Strategien der DBT - Commitment -
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Commitment - H Theoriebausteine 1

106 Strategien der DBT - Commitment -
 Wofür ? Non-Suizid-Abkommen Therapievertrag Therapieziele/Therapiebausteine Thema der Therapiestunde Teilnahme an der Skillsgruppe andere Vereinbarungen/Ziele H Theoriebausteine 1

107 Strategien der DBT: Commitment - allgemeine Aspekte -
ist eine notwendige Vorbedingung für die Therapie ist ein Ziel der Therapie kann als eigenständiges Verhalten betrachtet werden H Theoriebausteine 1

108 DBT Behandlungsstrategien - Commitment -
AWP-Berlin Pro und Contra Advocatus Diaboli Fuß-in-der-Tür / Tür-im-Gesicht Erinnern an frühere Zustimmungen Betonen der freien Wahlmöglichkeit Cheerleading H Theoriebausteine 1

109 Strategien der DBT: Commitment - Pro und Contra -
Ausgangsidee: Menschen halten sich eher an Vereinbarungen, an die sie glauben, als an solche, an die sie nicht glauben. Ziele: 1. Vorteile einer geprüften und getroffenen Entscheidung wiederholen 2. frühzeitige Argumente gegen Zweifel entwickeln, die ziemlich sicher später auftauchen werden. H Theoriebausteine 1

110 Strategien der DBT: Commitment - Fuß in der Tür / Tür ins Gesicht -
eine einfachere Anforderung wird von einer schwierigeren gefolgt. ”Tür im Gesicht”: zunächst mehr verlangen, als der Patient erwartet, um dann etwas leichteres zu vereinbaren.  Häufig ist eine Kombination beider Techniken sinnvoll: Zunächst etwas sehr Schwieriges verlangen, dann zu etwas Einfa- chem zurückgehen um letztlich zu etwas Schwierigem zu gelangen. H Theoriebausteine 1

111 Strategien der DBT: Commitment - Advocatus Diaboli -
Wenn eine schwache Zustimmung seitens des Patienten vorhanden ist, Argumente entwickeln, die gegen eine Zustimmung sprechen. Die Argumente müssen etwas schwächer als die Argumente des Patienten für eine Zustimmung. Diese Technik verstärkt das Gefühl des Patienten, Wahl- möglichkeiten, und daraus folgernd, Kontrolle zu haben. H Theoriebausteine 1

112 Strategien der DBT: Commitment - Erinnern an frühere Zustimmung -
wenn die Stärke einer früheren Zustimmung abzunehmen scheint wenn das Verhalten der Patientin nicht (mehr) mit bereits getroffenen Vereinbarungen kongruent ist. in Krisensituationen sehr sinnvoll, weil das Entwickeln neuer Zustimmungen gerade dann extrem schwierig sein kann. Achtung: Es kann dabei zur Diskussion von bereits getroffenen Vereinbarungen kommen. H Theoriebausteine 1

113 Strategien der DBT: Commitment - Betonung der freien Wahl -
Zustimmung und Zusammenarbeit werden verstärkt, wenn Menschen glauben, eine Entscheidung aus freien Stücken getroffen zu haben. Aber: Es sollten neben Entscheidungsfreiheit des Patienten gleichzeitig klar realistische Konsequenzen seiner jeweiligen Entscheidung aufgezeigt werden. H Theoriebausteine 1

114 Strategien der DBT: Commitment - Cheerleading -
Die Patientin ermutigen, um kleinste Fortschritte zu verstärken und zu betonen, daß Sie alles in sich trägt, um letztendliche Schwierigkeiten bewältigen zu können. Achtung: Diese Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn bereits erste (Fort)Schritte passiert sind! H Theoriebausteine 1

115 Strategien der DBT - Validierung -
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Validierung - H Theoriebausteine 1

116 Validierung Definition
Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist H Theoriebausteine 1

117 Strategien der DBT - Validierung -
Strategien zur Validierung von Emotionen Strategien zur Validierung von Verhalten Strategien zur Validierung von Kognitionen Cheerleading Zen: Annehmen der Realität und Achtsamkeit H Theoriebausteine 1

118 Strategien der DBT: Validierung - „Validierungsfallen“ -
Analysieren/Interpretieren/Deuten Präzisieren/Korrigieren/Verbessern Trösten/Beschwichtigen Bagatellisieren Dramatisieren neugieriges Nachfragen Lösungsvorschläge machen Rationalisieren/Kritisieren Loben H Theoriebausteine 1

119 Strategien der DBT: Validierung - V1: Aufmerksamkeit -
Zuhören und beobachten Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein Erinnern von früher Gesagtem Nachfragen (um zu verstehen)  Nicht werten Therapeutische Haltung: T ist Teilnehmender Beobachter P ist die Anstrengung wert, sie zu verstehen H Theoriebausteine 1

120 Strategien der DBT: Validierung - V2: Genaue Reflexion -
 Vermitteln, daß das Gesagte gehört und verstanden wurde (“Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?”) Therapeutische Haltung: nicht-beurteilende Reflexion Die Perspektive der Patientin ist nicht die einzig mögliche, aber der “Ist-Stand” H Theoriebausteine 1

121 Strategien der DBT: Validierung - V3: Verbalisieren -
Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber nicht ausspricht Deutlich machen, daß die Reaktionen der Patientin objektiv nachvollziehbar sind “Vorhersagen”, welche Konsequenzen eine therapeutische Intervention haben wird (z.B.: „Sie werden beim Schreiben der VA möglicherweise erleben, dass ...“) H Theoriebausteine 1

122 Strategien der DBT: Validierung V4: Validierung in Termini von vergangener Lernerfahrung oder biologischer Dysfunktion Betonung, dass es sich angesichts der biologischen Dysfunktion um eine „normale“ Reaktion handelt dem „ich sollte“, „ich müßte“ entgegenwirken Unterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und warum eine Reaktion zustande kommt und dem Gutheißen der Reaktion Annahme: jedes Verhalten hat seine Ursache und ist insofern nachvollziehbar H Theoriebausteine 1

123 Therapeutische Haltung:
Strategien der DBT: Validierung - V5: Validierung in Termini von gegenwärtigen Umständen - TherapeutIn sucht den gegenwärtigen Stimulus für das Verhalten des Patienten und zeigt, daß das Verhalten aufgrund dieses Stimulus nachvollziehbar ist. (Bsp.: „Solange Sie davon ausgehen, dass ... ist es nachvollziehbar, dass Sie sich so fühlen bzw. so handeln “ oder: „Solange die Umstände so oder so sind ... ist es nachvollziehbar ...“) Therapeutische Haltung: Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe Fokus liegt auf der subjektiven Sicht der Patientin  Die V5 öffnet die Tür zur Veränderung ! H Theoriebausteine 1

124 Strategien der DBT: Validierung - V6: radikale Echtheit zeigen -
Validierung in Termini von zukünftigen Umständen  Bsp.: „Solange Sie sich weiter so verhalten ...“ Therapeutische Haltung: Therapeutin zeigt, dass die Interpretation und das Verhalten „normal“ ist. TherapeutIn glaubt an P und ihre Fähigkeiten zur Veränderung in Richtung ihrer Lebensziele Patientin wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt H Theoriebausteine 1

125 DBT Behandlungsstrategien - Validierung -
AWP-Berlin V6 – P als valide behandeln - Radikale Echtheit: Das Verhalten wird an der gesellschaftlichen Norm gemessen. „In der Situation hätte jeder so reagiert.“ „Das Verhalten entspricht nicht der Norm.“ Therapeutische Haltung: P wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt (P nicht in Watte packen!!). T glaubt an P und ihre/seine Fähigkeiten zur Ver-änderung in Richtung ihrer/seiner Lebensziele. H Theoriebausteine 1

126 Strategien der DBT: Validierung - Überblick -
V1 = Aufmerksamkeit (teilnehmnder Beobachter) V2 = genaue Reflexion V3 = „verbalisieren“ V4 = aufgrund subjektiver Erfahrung oder Störung verstehbar V5 = aufgrund eines gegenwärtigen Stimulus (vor allem Grundannahme) nachvollziehbar V6 = „radikale Echtheit“ H Theoriebausteine 1

127 Verhalten/Äusserung der Patientin
V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein Verhalten interessiert V4 Ich mache dir den Zusammenhang Deines Verhaltens zu Deiner Erfahrung/Störung verständlich Verhalten/Äusserung der Patientin V2 Ich spiegle Dir, was bei mir von Deinem Verhalten angekommen ist V5 Ich mache Dir die Deinem Verhal- ten zugrundeliegende (problematische) aktuelle Grundannahme oder den nachvollziehbaren situativen Stimulus deutlich V3 Ich lasse Dich spüren, dass Dein Verhalten objektiv nachvollziehbar ist V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Verhalten normal ist und/oder dass ich Dich als gleichwertigen Partner betrachte H Theoriebausteine 1

128 Dialektische Strategien
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Dialektische Strategien H Theoriebausteine 1

129 Dialektisch Behaviorale Therapie - Dialektische Dilemmata -
emotionale Vulnerabilität unterdrückte Krisen aktive Passivität biologisch sozial scheinbare Kompetenzen Blockierung von Trauer Selbst-Invalidierung H Theoriebausteine 1

130 Strategien der DBT: Dialektik - die therapeutische Wippe -
Siehst Du: es geht. Jetzt mach` Dich leicht! Jetzt mach` Dich schwer! Ja! Vielleicht kannst Du auch mal was machen?! H Theoriebausteine 1

131 Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische Behandlungsstrategien -
Veränderung Akzeptanz Validierung Veränderungs strategien wohlwollendes Sor- gen für die Klientin Fordern im Moment sein der Zielhierarchie folgen miteinander eigene Grenzen beachten provokative, freche Kommunikation warme, zugewand- te Kommunikation H Theoriebausteine 1

132 Dialektisch Behaviorale Therapie - Dialektische Strategien -
Spezifische dialektische Strategien: 1. Paradoxons bilden 2. Metaphern anbieten 3. Advocatus diaboli 4. Übertreiben 5. “wise mind” 6. “lemonade out of lemons” 7. Natürliche Veränderungen zulassen Theoriebausteine 1

133 DBT Behandlungsstrategien - Dialektische Strategien -
AWP-Berlin Balance der Behandlungsstrategien – Dialektik in der therapeutischen Beziehung Vermittlung dialektischer Verhaltensmuster Spezifische dialektische Strategien Paradox Metapher Advocatus diaboli Übertreiben „wise mind“ „lemonade out of lemons“ Natürliche Veränderungen zulassen H Theoriebausteine 1